ISSN: 1301-2193 E-ISSN: 1308-9846
  • Turkish Journal of
    Endocrinology and Metabolism

Summary

Çoğu obez birey için enerjisi kısıtlanmış diyetler ve fiziksel aktivite, istenilen vücut ağırlığına ulaşmak ve özellikle korumak için yeterli olmamaktadır. Çünkü obezite; tekrar ortaya çıkma potansiyeline sahip ve uzun süreli bir tedaviye ihtiyaç duyan kronik bir durumdur. Ülkemizde de son yıllarda önem kazanan davranış değişikliği tedavisi (davranış modifikasyonu), obezitenin tedavisinde temel oluşturmaktadır. Diyet ve egzersizin yanı sıra uygulanan davranış değişikliği tedavisi, obez bireylerde istenen ağırlık kaybını sağlamaya ve kaybedilen ağırlığı korumaya yönelik başarı oranını arttırmaktadır.




Introduction

Genel anlamda davranışsal tedavi, öğrenilen ve belirli sosyal koşullar tarafından desteklenip sürdürülen bireysel davranış verilerine dayalı stratejiler toplamı olarak tanımlanır. Son yıllarda oldukça önem kazanan davranış değişikliği tedavisinin uygulandı ğı alanların başında obezite ve yeme davranışı bozukluğunun tedavisi gelmektedir [1-5].
Obezite tedavisinde davranış değişikliği tedavisinin vazgeçilmez olma nedeni, bireylerin şişmanlığa yol açan hatalı alışkanlıklarından vazgeçmek ve onların yerine doğru davranışları kazanmak zorunda olmalarından kaynaklanmaktadır. Diyet ve egzersizin yanısıra yapılan davranış değişikliği tedavisi ile haftada 0.5-1 kg ağırlık kaybı sağlanabilmekte ve bu ağırlık kaybı yaklaşık 1 yıl korunabilmektedir. Bireylerin yaklaşık %25’i tedavi sonrasında da kilo vermeye devam etmektedirler. Bunların yanı sıra, davranış değişikliği tedavisi ile psikolojik fonksiyonları n iyileştirildiği ve depresyona bağlı yıpranma oranının azaltıldığı bildirilmektedir [6].
Yapılan çalışmalarda davranış değişikliği tedavisinin süresinin en az 16 hafta, tedavi sonrasında ağırlığın korunma süresinin ise en az 1 yıl olması gerektiği belirtilmektedir. Tedavi süresi uzatılmış gruplarda; daha kısa süreyle uygulanan gruplara göre ağırlık kaybı daha fazla ve bu kaybı koruma sürelerinin de daha uzun olduğu bilinmektedir [7,8]. Aynı zamanda değiştirilen davranışların "yaşam tarzı" haline dönüşmesi amaçlandığından, ayrıca diğer fizyolojik ve psikolojik nedenlere bağlı olarak da kilo kaybının mümkün olduğunca yavaş gerçekle ştirilmesi tercih edilmektedir. Bu nedenle tedavi süresince 0.5 kg/hafta ağırlık kaybı önerilmektedir [7,9] ve bireylerin daha gerçekçi (orta düzeyde) ağırlık kaybı hedeflerini kabul etmeleri sağlanmalı dır (10). Bireylere yapılan her diyet müdahalesinde, bireylerin başlangıç ağırlıklarının %5-10 oranında azaltılması önerilmektedir [11,13].
Davranış değişikliği tedavisinde terapistle yapılan toplantıların sıklığı da önemlidir. Tedavinin başlangıcında toplantılar daha sık (1 ay süreyle haftada 3 kez, yarım saatlik görüşmeler); sonrasında daha seyrek (iki haftada bir), daha sonraları ise ihtiyaç duyuldukça toplantı yapılmalıdır. Tedavi sırasındaki görüşmelerin toplam sayısı yaklaşık 20-40 arasında değişmektedir [9,14]. Obezitenin davranış değişikliği ile tedavisini içeren 105 çalışma bulgularını, tedavi özelliklerinin sonuç üzerine etkilerini incelemek amacıyla analiz edilen bir çalışmada; tedavi süresi, tedavide uygulanan görüşme saati, terapist deneyimi, izlenen sıkı diyet–egzersiz ve programa yakın çevrenin dahil edilmesi ile tedavi sırası ve sonrasındaki ağırlık kayıplarının pozitif yönde ilişkili olduğu belirtilmiştir. Özellikle tedavi süresi ve görüşme saatlerinin en önemli faktörler olduğu vurgulanmıştır [15].
Obezitenin davranış değişikliği tedavisi; obeziteye neden olan yemek yeme ve fiziksel aktivite ile ilgili istenmeyen davranışları, istenen davranışlarla değiştirmek veya istenmeyen davranışları azaltmak ayrıca istenen davranışları pekiştirerek "yaşam tarzı" haline gelmesini sağlamak amacıyla uygulanan tedavi şeklidir. Davranış değişikliği tedavisinde amaç; yaşam boyu sürecek davranış değişikliğini oluşturmak ve böylece ağırlık kaybının korunması nı sağlamaktır [8,9,16].

Davranış Değişikliği Tedavisinde Uygulanan Yöntemler

Davranış değişikliği tedavisi, terapiste ve uygulanan bireye göre farklılıklar gösterse de tedavi planı genellikle kendi kendini gözlemleme, uyaran kontrolü, hedef belirleme, alternatif davranış geliştirme, pekiştirme-kendi kendini ödüllendirme, stress kontrolü, kognitif yapılanma-sosyal destek gibi yöntemlerin tümü veya birkaçından oluşur [8,9,1720]. Bunların dışında tedaviye katılan bireylere uygulanan beslenme eğitimi de tedavi basamakları arasında sayılabilmektedir [21,22]. Davranış değişikliği tedavisi kapsamında bireylerin obezite ve diyet konusunda eğitilmesi kendilerine olan güveni arttıracak ve belirlenen tedavi programına uyumu kolaylaştıracaktır. Eğitimde amaç, bireyi düzenlenen diyet programının içine çekmek, programın bir parçası olduğuna inandırmak, programı uygulaması için yapılması gerekenler konusunda bilinçlendirip ve sonuçta istenen davranış değişikliğine ulaşmasını ve sürdürmesini sağlamaktır [21,23]. Davranış değişikliği tedavisinde, standart davranış tedavisine ilave edilen her bir yöntemin (nüksetmeyi önleme, problem çözme yöntemleri vb) ağırlık kaybı ve korunması nda başarı oranını arttırdığı bilinmektedir [24]. Yapılan bir çalışmada, davranış değişikliği tedavisi uygulanan bireylerde; yüzyüze terapist kontrolü ile, internet aracılığı ile terapist kontrolü yöntemleri karşılaştırılmış ve yüzyüze terapist kontrolü alan bireylerin daha hoşnut oldukları, buna rağmen ağırlık kaybı ve korunması açısından iki grup arasında fark olmadığı belirlenmiştir. Buna göre davranış değişikliği programına katılan bireylerle iletişimin sürdürülmesinde, e-postanın kullanılmasının umut verici bir yöntem olduğu saptanmıştır [25].

Kendi Kendini Gözlemleme (Self-Monitoring)

Kendi kendini gözlemleme, tedavinin temelidir ve kontrol edilecek davranışların tanımlanması esasına dayanır. Bu şekilde bireyin, obeziteye neden olan davranışlarının farkına varması sağlanır [1,8]. Yeme atakları (binge eating), gece yeme ve sinirlilikgerginlik anlarında (emosyonel) yeme gibi yeme patolojilerinin varlığının belirlenmesine fırsat sağlar [18]. Kendi kendini gözlemleme yönteminin esası; o anki yemek yeme ve egzersizle ilgili davranışları n kaydedilmesidir. Ana ve ara öğünleri, açlık derecesi, yemek yenilen yerleri ve zamanı, kimlerle yendiği, yemek sırasındaki aktiviteleri, yenilen besinlerin miktar ve çeşidini, yemek yenildiğinde hissedilenleri; aynı zamanda fiziksel aktivitenin türü, süresi ve aktivite yapıldıktan sonra hissedilenleri içeren bir "günlük" (kayıt formu) tutulmalıdır (Şekil 1) Bu şekilde kişinin obeziteye neden olan ve değiştirilmesi gereken hatalı davranışlarının farkına varması sağlanmış olur [1,14]. Kayıt tutma yöntemi, hem değerlendirme hem de tedavi aşamasında başvurulan bir yoldur. Bu yöntem değerlendirmenin ve değişimin temelini oluşturur. Bireyin sorununu formüle etmeyi kolaylaştırır. Tedavide işbirliğinin gerekliliğini işaret eder; kişi kendi sorunu için doğrudan kendisi uğraşmaktadır. Hem iç olaylarla (duygu ve düşünceler) hem de davranışlarla ilgili kayıt ve ölçümler alınabilir [26]. Her gün tutulması istenen bu kayıt formunu başlangıçta bireyler zaman harcanan ve hoş olmayan bir iş olarak değerlendirip şikayetçi olabilirler. Ancak bu yöntemle kişilerin kendiliğinden besin alımlarını azalttıkları bilinmektedir. Yine bu yöntem bireydeki davranış değişikliğinde hangi tekniklerin faydalı olduğunun ve özellikle hangi olaylar ve davranışların sorun oluşturduğunun değerlendirilmesinde önemli rol oynar. Program süresince, hatta daha sonrasında da kayıt tutma yönteminin kullanılması yararlı olacaktır [9,22,27].
Şekil 1: Kendi kendini gözlemleme kayıt formu (günlük) örneği
Kayıt formunun değerlendirilmesiyle, bireylerin kilo alımına neden olan davranışları belirlenmiş olur. Kişiye özel hatalı davranışlar belirlenip birey tarafından önem sırasına göre dizildikten sonra, sıralanan bu davranışlar teker teker ele alınarak, bu davranışın bırakılması, yerine doğru davranışın konması veya olmayan ama olması gereken davranışın kazanı lması için çalışılır [7,23]. Tedaviye başlarken birey nereden başlayacağına (hangi hatalı davranışını düzelteceğine) kendisi karar vermelidir. Başlangıç basit olmalı ve adım adım başlanmalıdır. Aynı zamanda birçok davranışta yapılan değişiklikler asla başarıyı sağlayamaz. Pratik olarak istenen davranış; yararlı ve kendiliğinden gelişene kadar uygulamaya devam edilmelidir [1]. Ayrıca her görüşmenin sonunda, açıkça belirlenmiş ev ödevleri verilerek, bir sonraki görüşmede bunların ne ölçüde yapıldığının izlenmesi gerekir. Bu arada yeme davranışını sürdüren durumlarla ilgili alternatif çözümlerin üretildiği çözüm stratejilerinin tartışılması da gerekmektedir [28]. Tablo 1'de obeziteye neden olabilecek hatalı yeme davranışlarına örnekler verilmiştir.
Tablo 1: Obeziteye neden olabilen hatalı davranışlardan bazıları
Kayıt tutma işleminin yanı sıra kişiye, tedavi sırasında başarması gereken bireysel hedefler seçilir.
Bunlar; haftalık, aylık ve toplam tedavi süresine göre belirlenmiş ağırlık kaybı, önerilen davranışlara sahip olabilme süresi vb. hedefler olabilir. Hedeflerin bireyler tarafından ulaşılabilir nitelikte olması önemlidir. Çünkü obez bireylerin pek çoğunun olmak istedikleri vucut ağılıkları ulaşılmaz hedeflerden oluşmaktadır. Bu nedenle birçok obezin zayıflamaya yönelik çabaları boşa çıkmaktadır. Yapılan çalışmalarda da gösterildiği gibi, ağırlık kaybı tedavisinde uzun sürede sağlanan orta dereceli ağırlık kayıpları daha fazla korunabilmektedir. Aynı zamanda obezitenin komplikasyonlarının azaltı lmasında ve hastaların psikolojik durumlarının düzeltilmesinde de daha olumlu etki sağlamaktadır [11,29].

Uyaran Kontrolü (Stimulus Control)

Aşırı yemek yemeye neden olabilecek herhangi bir uyaran duyguların yoğunlaşmasına neden olarak açlık için yanlış bir sinyal oluşturmaktadır. Kişi uyaranların çeşitliliğine bir yanıt olarak yemekte, çünkü besinler güzel tadı ve yatıştırıcı etkileriyle bireyleri bir bakıma ödüllendirmektedir. Aynı zamanda bu yanıt hem lezzetli besinlere karşı iştahın artışı ile, hem de aktivitenin azalması ile kendini göstermektedir. Bu nedenle içsel ve dışsal uyaranların bilinçli bir şekilde kontrol altına alınması tedavide başarı oranını arttıracağından uyaran kontrolü tedavi programında önemli yer tutmaktadır [1,14].
Yemekten önce gelen uyarının kontrol edilmesi, hatalı yeme davranışlarını düzeltmede büyük kolaylık sağlar. Sonuçta bu yolla kişilerin yemek yeme ile ilgili dış uyaranlara maruz kalmalarını önlemek veya azaltmak, uygun yemek yeme davranışı için uyaranları arttırmak amacıyla çeşitli yol ve yöntemler uygulanır. Temel yaklaşım, sorun olan yeme davranışına yol açan olaylar zincirini tanımlama ve zincirin erken aşamalarında müdahale için stratejiler geliştirmeyi içerir. Örneğin; özendirici besinler olduğunda yemekten sakınmaya çalışmak yerine bu besinlerin bulunma şansını azaltmak gibi [18]. Farklı durumlara yönelik spesifik ve bireye özel öneriler geliştirilebilir [8,14,28,30]. Bunlardan bazıları Tablo 2'de gösterilmiştir [17,18,22,28,31]. Tüm öneriler, bireysel farklılıklar göz önünde bulundurularak, bireylerin vazgeçemedikleri alışkanlıkları ve uymak zorunda oldukları çevresel etmenlere göre diyetisyenin kontrolünde kişiye özel olarak uyarlanabilir.
Tablo 2: Uyaran kontrolü aşamasında uyulması gereken öneriler

Alternatif Davranış Geliştirme (Alternative Behavior Development)

Davranış değişikliği tedavisinde yer alan birey kendisinin yapmaktan hoşlanacağı aktivitelerin listesini çıkarmalıdır. Bu listede yer alan aktiviteleri özellikle ara öğünlerde ve diğer atıştırma isteğinin duyulduğu dönemlerde yapmak, hem yeme kontrolünün daha rahat sürdürülmesi, hem de yemek yemeyle ilgili düşüncelerin uzaklaştırılmasını kolaylaştırılabilir [28]. Fazla yemek ve atıştırmak yerine geçebilecek aktivite örnekleri; spor yapmak (egzersiz, yüzme, masa tenisi vb.), yürüyüşe çıkmak, bahçe veya ev bitkileri ile uğraşmak, kitap, dergi, gazete vb. okumak, müzik dinlemek, telefon konuşması yapmak, hobi ile uğraşmak (el işi, ev işi vb), duş almak, sinema, tiyatro gibi sosyal etkinliklerde bulunmak, günlük tutmak, duygu ve düşünceleri yazıya aktarmak vb şeklinde sıralanabilir.

Pekiştirme-Kendi Kendini Ödüllendirme (Self reward) (Contingency management)

Bu yöntem ağırlık kaybı ve korunmasına yönelik uygun davranışları ödüllendirerek pekiştirmeyi kapsar. Pekiştirme, zayıflamak için gerekli davranış değişikliğinin sürdürülmesinde yardımcı olur ve kişinin yemek dışındaki faaliyetlerden zevk almasına olanak tanır. Bunun için kişi ile diyetisyeni arasında sözleşmeler yapılabilir. Bu sözleşmeler kısa süreli olmalı ve kilo kaybının kendisinden çok; kilo kaybına yol açan uygun davranışlara yönelik olmalıdır. Başlangıçta yeme alışkanlığında ve egzersize yönelik değişikliklere kişi direnç gösterebilir. Böyle durumlarda kişinin yaşam tarzındaki bu değişikliklere kolay uyum sağlaması için "ödül"e gereksinim duyulabilir. Verilecek ödül kişisel olmalı ve kişiye zevk vermelidir. Yemek yeme faaliyeti yerine geçebilecek aktiviteler de aynı zamanda ödül olarak değerlendirilebilir [8]. Bazı araştırmacılar tedavi süresince bireylere ayda 1 gün "serbest beslenme günü" vererek hem bireyi ödüllendirmeyi, hem de motivasyonu arttırmayı amaçlamaktadırlar. Bu "serbest beslenme günü" nde bireyler gün boyunca özledikleri-çok arzu ettikleri besinleri yiyip içerek, ertesi gün programa dönüş yaparlar [32]. Ancak, bazı bireylerde serbest beslenme gününden sonra programa dönüş güç olabilir. Bu nedenle serbest beslenme gününün uygulanıp uygulanmayacağı, bireyin yapısına göre karar verilmelidir.

Kognitif Yapılanma ve Sosyal Destek (Cognitive Behavior Modification)

Obez bireyler kendileri ve kendi bedenleri hakkında olumsuz inançlar taşırlar. Bu olumsuz inançlar zayıflamak için önceki veya şu andaki gösterdikleri çabalara da yönelik olabilir. Kognitif modellerle tedavinin başarı oranını arttırmak için bu inançlar değiştirilmeye çalışılır. Aynada kendini gördüğünde veya aşırı yemek yediğinde, kendini "her şeyde başarısız biri" olarak farz eden kişinin aynı zamanda zayıflama çabalarını başarıyla sürdürme olasılığı da çok düşüktür [27]. Ancak bir psikolog tarafından gerçekleştirilebilecek kognitif stratejiler; kognitif yapılanma, kendi kendini eğitme, mantıksal duygu terapilerini içerir. Bu tip stratejiler kişilerin davranışlarını ve duygularını, düşüncelerini iyileş- tirme ve geliştirmede oldukça etkindirler. Kognitif yapılanma, bireylere kendi davranışları ve oluşturdu ğu koşullar konusunda olumlu düşünmeye imkan tanımak ve motivasyonu sürdürmek için uygun tutumların gelişmesini sağlar [7,9].
Birçok obez birey için aile üyelerinin desteğini arttırmak ve yine aile üyelerinden gelen bilinçli veya bilinç dışı olumsuz etkileri azaltmak zayıflama tedavisi programının başarısında önemli bir faktördür. Eş veya arkadaşların aktif desteğinin sağlanması kesinlikle olumlu etki göstermektedir. Eşli terapi uygulanan davranış değişikliği tedavi programları nda ağırlık kayıpları kontrol gruplarına göre 3 kat fazla ve kaybedilen ağırlığı koruma süresi ise 6 ay daha uzun bulunmuştur. Ancak programa dahil olan eşlerin bunu gerçekten isteyerek yapmaları ve tedavi programına sürekli katılmaları halinde gerçek anlamda katkı sağlanabilir, aksi halde bu birliktelik yarardan çok zarar getirebilir [2]. Rosenthal ve ark. [33], davranış değişikliği tedavisine katılan bireyleri eşleriyle beraber katılan, eşleriyle beraber katılmayan ve kısmen eşleriyle katılanlar olmak üzere 3 gruba ayırmışlardır. Çalışmaya kısmen ve tamamen eşleriyle birlikte katılan kadınlarda ağırlık kaybı, eşiyle katılmayan gruba göre daha yüksek bulunmuştur.
Bir başka çalışmada, obez çocukları olan 24 aileye davranışsal uygulamalar yapılmış ve aileleri ile birlikte katılan obez çocukların duygusal durumları ve yeme bozukluklarının pozitif yönde değiştiği belirtilmiştir [34]. Benzeri bir çalışmada, yaşları ortalama 14 yıl, 95.0 kg ve 163.2 cm olan 36 kadın adölesanda davranışsal ağırlık kontrol programının etkinliği incelenmiştir. Tüm bireyler 16 haftalık aynı programa katılmışlar fakat farklı düzeylerde aile katılımları olmuştur. Birinci grupta aile katılımı olmaksızın sadece çocuk, 2. grupta anne ve çocuk bir arada, 3. grupta ise anne ve çocuk ayrı ayrı olarak oturumlara katılmışlardır. Ağırlık kaybı ise 1. grupta 1.6 kg, 2. grupta 3.7 kg ve 3. grupta 3.1 kg kadardır. Bu sonuçlar istatistiksel olarak farklı bulunmamıştır fakat; annelerle birlikte yapılan uygulamada çocuklar daha fazla ağırlık kaybetmişler ve psikolojik durumlarında önemli düzelmeler olduğu belirlenmiştir [35]. Bu sonuçlar benzeri bir çalışma ile de desteklenmektedir [36].
Davranış değişikliği tedavisi bireysel veya grup toplantıları şeklinde yapılabilir. Grup tedavisi ile ağırlık kaybeden bireylerin bu kayıplarını, bireysel olarak tedavi gören obezlere göre sürdürmede daha başarılı oldukları bilinmektedir. Bireyler arasında sosyal bağlar gelişmekte, hayal kırıklığına uğranılan dönemlerde birbirlerine destek olmakta ve diğerlerinden öğrenilen bazı taktikler bireysel olarak kazanılan avantajlardan daha üstün gelmektedir [2,16]. Ancak grup tedavisi her zaman olumlu etkiler oluşturmayabilir. Çünkü katılan kişilerden biri veya birkaçı olumsuz etki göstererek, diğer grup üyelerini de olumsuz yönde etkileyebilir. Bu nedenle grup tedavilerine alınacak bireylerin aşırı depresif, psikoz veya karakter sorunları olmamasına dikkat edilmelidir. Aynı şekilde çalışan bireyler için iş yerlerinde de grup tedavileri bireylerin birbirlerine destek olmaları açısından olumlu bulunmaktadır [2.
Yüksek kalorili besinlerin hazırlanması konusundaki ısrar ve obez bireyin çabalarının alay konusu olması, davranış değişikliği tedavisinin sürdürülme şansını azaltır. Obez kişiler uygun kişilerden destek almayı ve zayıflama çabalarını tehdit eden sosyal faktörlerle mücadele etmeyi öğrenmek zorundadırlar [8]. Bu amaçla kurulan destek grupları (Weight Watchers vb) kilo vermeye çalışan obez bireyler için ve verdiği kiloyu korumaya çalışanlar için çok önemlidir. Bu gruplar, kişilere benzer problemleri birlikte göğüsleyerek ağırlık kaybı programını başarı yla sürdürmenin yollarını öğretmeyi amaçlar [37].

Obezitede Kombine Tedavi Uygulamaları

Obezitenin tedavisinde; diyet tedavisi ve egzersizin davranış değişikliği tedavisi ile birlikte kullanıldığı kombine tedaviler, hem ağırlık kaybını sağlamada hem de kaybedilen ağırlığın korunmasında büyük başarı sağlamaktadır [8,30,38,39-41]. Tedavi yöntemlerinin karşılaştırıldığı bir yayında, tek başına ÇDKD ile ağırlık kaybı ilk 6-10 ay süresince sağlanmış, ÇDKD’e davranışsal yöntemlerin ilavesiyle bu süre 1-2 yıla çıkmış; düzenli egzersizlerin varlığında ise 1-6 yıl süreyle ağırlık kayıpları korunabilmiştir [40].
ÇDKD ile davranış değişikliği tedavisini karşılaştıran bir çalışmada, ağırlık ortalaması 106 kg olan 76 obez kadın rasgele olarak 3 gruba ayrılmışlardır. I. grupta ÇDKD, II. grupta sadece davranış terapisi, III. grupta ise ÇDKD ve davranış terapisi kombinasyonu uygulanmıştır. Tedavi sonundaki ağırlık kaybı sırasıyla 13.1 kg, 13 kg ve 16.8 kg olarak bulunmuştur. Kombine tedavideki ağırlık kaybı diğer grupların ağırlık kaybına göre istatistiksel olarak önemli bulunmuştur. Bir yıllık takip sonunda ki ağırlık kayıpları ise sırasıyla 1.7 kg, 6.6 kg ve 10.6 kg olarak saptanmıştır. Ağırlık kaybı tedavisinin sonunda ÇDKD tedavisinde bireylerin %5’i, davranış terapisine katılan bireylerin %36’sı ve kombine tedaviye katılan bireylerin ise %32’si ağırlıklarını korumuşlardır. Davranış tedavisi ve kombine tedavi gruplarındaki başarı (ağırlığın korunması) sadece ÇDKD alan gruba göre daha anlamlı bulunmuştur. [42].
Tek başına diyet tedavisi ile, diyet tedavisi ve davranış değişikliği tedavisinin birlikte uygulanmasının obez kadınlarda, toplam 18 aylık dönem sonundaki ağırlık kaybı üzerine etkileri incelenmiştir. Bireyler 2 gruba ayrılarak birine sadece diyet tedavisi (diyet grubu), diğerine ise diyet tedavisinin yanısıra davranış değişikliği tedavisi (davranış grubu) uygulanmıştır. Diyet grubu aylık görüşmelerle antropometrik ve vücut bileşenleri ölçümü alınarak 18 ay takip edilmişlerdir. Davranış grubuna ise ilk ay her hafta, sonraki 5 ay 15 günde bir olmak üzere 6 ay süresince davranış değişkliği tedavisi uygulanmış, sonraki 12 aylık sürede ise aylık görüşmelerle antropometrik ve vücut bileşenleri ölçümü alınarak takip edilmişlerdir. Araştırmanın sonunda davranış grubunun başlangıca göre ağırlık kaybı oranı %10.4 iken; diyet grubunda %4.5 olarak belirlenmiştir (p<0.005). Onsekizinci ay sonunda bireylerin ağırlı k durumları incelendiğinde; davranış grubundaki bireyler, kaybedilen ağırlığın %81.6’sını, diyet grubundakiler ise %45.3’ünü koruyabilmişlerdir. Diyet tedavisine ek olarak uygulanan davranış değişikliği tedavisinin, obez bireylerin ağırlık kaybı ve koruması nda başarı oranını arttırdığı belirlenmiştir [13].
ÇDKD ve davranış değişikliği tedavisinin birlikte kullanıldığı, ağırlık kaybı programına devam eden 118 bireyin (ortalama BKİ: 41.1 kg/m2) 3.3 yıl takip edildiği bir çalışmada, bireyler grup içersinde 8 hafta süreyle her hafta 75 dakikalık davranış modifikasyonuna tabii tutulmuşlardır. Tedavi programı süresince bireyler günlük beslenme ve egzersiz kayıtlarını tutmuşlar ve düzenli egzersiz programına girmişlerdir. Ağırlık kaybı programı tamamlandıktan sonra bireyler 3.3 yıl süreyle telefonla takip edilmişlerdir. Takip döneminde; ağırlıkları, duygusal durumları, egzersiz ve yemek yeme alışkanlıkları ile öğrenilen davranışsal değişiklikleri kullanabilme durumları soruşturulmuştur. Çalışmanın sonunda bireylerin ağırlık kaybı 31.3 kg, takip dönemindeki yeniden ağırlık kazanımı ortalaması ise 17.8 kg dır. Yani bireylerin %60.9-68.6 sı verilen ağırlığı yeniden kazanmışlardır. Düzenli egzersiz yapanların %50’si verilen ağırlıkları geri alırken, hiç egzersiz yapmayanlarda bu oran %75.7 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak; kaybedilen ağırlığın, daha fazla egzersiz, daha az yağlı besin tüketme, davranış terapisinden daha fazla yararlanma ile korunabileceği saptanmıştır [38].
Bir başka çalışmada, 43’ü kadın, 7’si erkek olmak üzere toplam 50 birey rasgele 3 gruba ayrılmışlardır. I. grupta 400-500 kkal/gün içeren ÇDKD 2 ay süreyle uygulanmış, daha sonra 1200 kkal/gün diyetlerle 6 ay devam edilmiştir. II. grupta sadece davranış terapisi, III. grupta ise ÇDKD ve davranış terapisi kombinasyonu ile 6 ay boyunca haftalık olarak tedavi edilmişlerdir. Bireyler 3 yıllık takip süresince telefon görüşmeleri ile izlenmişlerdir.
Ağırlık kaybı ortalaması I. grupta 14.09 kg, II. grupta 14.26 kg, III. grupta ise 19.25 kg olarak saptanmıştır. Gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur. III. grupta 1 yıl sonra ağırlık kazanımı değerlendirildiğinde, bireylerin kaybettikleri ağırlığın sadece 1/3'ünü geri aldıkları; I. grupta ise bu oranın 2/4 olduğu bulunmuştur. Buna göre davranış değişikliği tedavisinin kaybedilen ağırlığın geri kazanımını önemli ölçüde azalttığı belirlenmiştir. Aynı zamanda davranış terapisi alan grupların tedavi sonunda ve takip döneminde depresyon oranında önemli azalmalar kaydedilmiştir. Üç yıllık takip sonunda tüm gruplardaki bireylerin kaybettikleri ağırlıkların %75-85'ini geri aldıkları belirlense de; ağırlık kayıplarının uzun süre korunmasında, uygulanan tedaviye ek olarak mutlaka davranış değişikliği tedavisinin gerektiği vurgulanmıştır [43].
Düşük kalorili diyet ve davranış değişikliği tedavisinin birlikte uygulandığı bir çalışmada, BKİ: 27-37 kg/m2 arasında değişen 8 kişi toplam 2 yıl süreyle takip edilmişlerdir. Bireylere haftada 1 kg zayıflama sağlayacak şekilde, 800-1500 kkal/gün içeren diyetler önerilmiştir. Obezitenin nedenleri, tedavisi, sağlıklı beslenme kuralları, egzersizin önemi ve zayıflama diyetlerine ilişkin bilgiler verilerek, yemek pişirme kuralları, özellikle yağ kullanımı, ev dışındaki beslenme düzeni, yaşam şekli vb. konularda davranış değişikliği uygulanmıştır. Aynı zamanda bireylerden yenilen besinler ve fiziksel aktiviteleri ile ilgili günlük tutmaları istenmiştir. Birinci yılın ilk ayında haftalık, daha sonraki dönemlerde aylık görüşmelerle bireyler tekrar motive edilmiştir. İkinci yıldaki görüşmeler daha seyrek periyodlarla (15., 18. ve 24. aylarda) yapılmıştır. İlk yılın sonunda bireylerden biri hariç diğerlerinin BKİ: 20-25 kg/m2 sınırları arasında bulunmuştur. Bireylerin zayıflama hızlarının başlangıçta yüksek, sonraki dönemlerde düşük olduğu; buna göre ağırlık kaybı 1. haftanın sonunda 3.4 kg, 1. ayın sonunda 6.4 kg, 6. ayın sonunda 18.7 kg ve 1. yılın sonunda ise 21.9 kg olarak belirlenmiştir. Çalışmaya katılan bireyler, hedefledikleri ağırlıklara değişik zamanlarda erişmişler ve bundan sonraki "koruma dönemi" nde 1800- 2500 kkal/gün beslenme düzeni ile yeniden kilo almaları engellenmiştir. Sonuç olarak ikinci yılın sonunda ki ortalama BKİ: 25 kg/m2 değerleri ile daha aktif ve mutlu oldukları belirlenmiştir [21]. Obez bireylerde tedavi sonrasında ağırlık kayıplarını korumak oldukça zordur. Davranış modifikasyonunda, bireyin yaşam şeklinin bir parçası haline gelmesinde, ağırlık kaybı ve korunması sırasında "kararlı" ve "inatçı" bir tavra gereksinim duyulmaktadır [9]. Bu nedenle kazanılan olumlu davranışlar sürekli bir yaşam tarzı haline getirilip, ağırlık kaybının korunması sağlanabilir [1]. Aynı zamanda obezite tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Tedavide en az, hasta, doktor-psikolog ve diyetisyenin olduğu bir ekip bulunmalıdır. Başarıyı arttırmak için, fizyoterapistler de ekibe dahil edilmelidirler. Aynı zamanda tedavi grubuna katılan diğer bireyler, bireyin aile ve arkadaş çevresi de tedavi ekibinin bir parçasını oluşturabilmektedir [16,21,30,44].
Sonuç olarak, diyet ve egzersizin yanı sıra uygulanan davranış değişikliği tedavisinin, obez bireylerde istenen ağırlık kaybını sağlamaya ve kaybedilen ağırlığı korumaya yönelik başarı oranını arttırdığı görülmektedir.


References

1) Whitney EN, Cataldo CB, Rolfes SR. Energy Balance and Weight Control. Understanding Normal and Clinical Nutrition 4.th ed, West Publishing Company, Newyork, 243, 1994.
2) Brownell KD. The Psychology and Physilogy of Obesity: Implications for Screening and Treatment. JADA 84(4): 406, 1984.
3) Cooper Z, Fairburn CG. A new Cognitive Behavioural Approach to the Treatment of Obesity. Behav Res The 39(5): 499, 2001.
4) Wadden TA, Fosler GD. Behavioural Treatment of Obesity. Med Clin North Am 84(2):441, 2000.
5) Miller WC. Effective Diet and Exercise Treatments for Overweight and Recommendations for Intervention. Sports Med 31(10): 717, 2001.
6) Brownel KD. Obesity: Understanding and Treating a Serious, Prevalent and Refractory Disorder. J Consult Clin Psychol 50(6): 820, 1982.
7) Cowburn G, Hillsdon M, Hankey CR. Obesity Management by Life-Style Strategies. British Med Bull 53(2): 389, 1997.
8) Foreyt JP, Goodrick GK. Evidence for Success of Behavior Modification in Weight Loss and Control. Ann Intern Med 119: 698, 1993.
9) Blundell JE. Behaviour Modification and Exercise in the Treatment of Obesity. Postgrad Med J 60 (Suppl. 3): 37, 1984.
10) Fairburn CG, Cooper Z. New Perspectives on Dietary and Behavioural Treatmens for Obesity. Int J Obesity 20 (Suppl. 1): S9, 1996.
11) Sarver DB, Wadden TA, The Treatment of Obesity: What’s New, What’s Recommended. J Womens Health Gend Based Med 8(4): 483, 1999.
12) Plourde G. Treating Obesity. Lost Couse or New Opportunity? Can Fam Physician 46: 1806, 2000.
13) Erge Açık S. Diyet Tedavisi İle Birlikte Uygulanan Davranış Değişikliği Tedavisinin Şişman Kadınların Ağırlık Kaybı ve Korunması Üzerine Etkileri. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi, Ankara, 2000.
14) Stunkard A. New Treatment for Obesity: Behavior Modification In: Bray G A, Bethune JE (eds), Treatment and Management of Obesity, Harper Row Publishers Inc. Maryland, 103, 1974.
15) Bennett GA. Behaviour Therapy for Obesity: a Quantitative Review of the Effects of Selected Treatment Characteristics on Outcome. Behaviour Therapy 17: 554, 1986.
16) Wardle J. Obesity and Behaviour Change: Matching Problems to Practice. Int J Obesity 20 (Suppl. 1): 1, 1996.
17) Mahan LK, Arlin M. Weight Management. Food, Nutrition and Diet Therapy. 8. Edition. WB Saunders Company. Philadephia, 315, 1992.
18) Wardle J, Rapoport L. Cognitive-Behavioural Treatment of Obesity, In: Kopelman PG, Stock MJ (eds) Clinical Obesity. Blackwell Science Ltd, Oxford, 409, 1998.
19) Liao KL. Cognitive-behavioural Approaches and Weight Management: an Overview. JR Soc Health 120(1): 27, 2000.
20) Poston WS, Foreyt JP. Successful Management of the Obese Patient. Am Fam Physician 1; 62(9): 1967, 2000.
21) Garibağaoğlu M, İşsever H, Alphan E, Sabuncu HH. Obesitenin Tedavisinde Düşük Kalorili Diyet ve Davranış Değişikliği Programının Birlikte Uygulanması. Klinik Gelişim 8: 3897, 1995.
22) Stunkard A J. Conservative Treatment for Obesity. Am J Clin Nutr 45: 1142, 1987.
23) Merdol Kutluay T. Beslenme Eğitimi, Diyet El Kitabı Baysal A. ve ark. (ed). 3. baskı. Hatiboğlu Yayınevi. Ankara, 383, 1999.
24) Perri MG, Nezu AM, McKelvey WF, et al. Relapse Prevention Training and Problem-solving Therapy in the Long-therm Management of Obesity. J Consult Clin Psychol 69(4): 722, 2001.
25) Harvey-Berino J, Pintauro SJ, Gold EC. The Feasibilty of Using Internet Support for the Maintenance of Weight Loss. Behav Modif 26(1): 103, 2002.
26) Savaşır İ. Bilişsel-Davranışçı Görüşme ve Değerlendirme Süreçleri. Bilişsel Davranışçı Terapiler, Savaşır İ, Boyacıoğlu G, Kabakçı E (ed), Türk Psikoloji Derneği Yayınları No: 7, Özyurt Matbaacılık, Ankara,1, 1996.
27) Bayraktar E. Obezitenin Psikolojik Yönleri. Obezite Yılmaz C (ed). Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. İstanbul. 107, 1995.
28) Boyacıoğlu G. Yeme Bozukluklarında Bilişsel Davranışçı Tedaviler. Bilişsel Davranışçı Terapiler, Savaşır İ, Boyacıoğlu G, Kabakçı E (ed), Türk Psikoloji Derneği Yayınları No: 7, Özyurt Matbaacılık, Ankara,104, 1996.
29) Westenhoefer J. The Therapeutic Challenge: Behavioral Changes for Long-therm Weight Maintenance. Int J Obes Relat Metab Disord 25 (suppl): S85, 2001.
30) Vinik A, Wing RR. Nutritional Management of the Person With Diabetes, In: Rifkin H, Porte D (Eds) Diabetes Mellitus Theory and Practice. 4th Edition. Elsevier Science Publishing Co. New York, 464, 1990.
31) Baysal A. Beden Ağırlığının Denetimi. Diyet El Kitabı Baysal A. ve ark. (ed). 3. baskı. Hatiboğlu Yayınevi. Ankara, 39, 1999.
32) Kabalak T. Obezitenin Diyetle Tedavisi. Obezite Yılmaz C (ed). Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. İstanbul. 141, 1995.
33) Rosenthal B, Allen G, Winter C. Husband Involvement in the Behavioral Treatment of Overweight Women: Initial Effects and Long Term Follow-up. Int J Obesity 4: 165, 1980.
34) Levine MD, Ringham RM, Kalarchian MA, et al. Is Family-based Behavioural Weight Control Appropriate for Severe Pediatric Obesity? Int J Eat Disord 30(3): 318 2001.
35) Wadden T A, Stunkard A J, Rich L, et al. Obesity in Black Adolescent Girls: A Controlled Cilinical Trial of Treatment by Diet, Behavior Modification and Parental Support. Pediatrics 85(3): 345, 1990.
36) Epstein L H. Family-Based Behavioural Intervention for Obese Children. Int J Obesity 20(Suppl. 1): S14, 1996.
37) Kutluay Merdol T. fiişmanların Diyet Uygulamadaki Başarı Oranları ve Şişmanlara Yardım Dernekleri. Şişmanlık Çeşitli Hastalıklarla Etkileşimi ve Diyet Tedavisinde Bilimsel Uygulamalar Arslan P (ed). Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayını: 4. Hizmet İçi Eğitim Semineri, 4-5 Haziran, Ankara, 113, 1992.
38) Holden JH, Darga LL, Olson SM, et al. Long-Term Follow-up of Patients Attending a Combination Very- Low Calorie Diet and Behaviour Therapy Weight Loss Programme. Int J Obesity 16: 605, 1992.
39) Wadden TA. Treatment of Obesity by Moderate and Severe Caloric Restriction. Ann Intern Med 119: 688, 1993.
40) Safer DL. Diet, Behavior Modification, and Exercise: A Review of Obesity Treatments from a Long-Term Perspective. South Med J 84(12): 1470, 1991.
41) Hyman FN, Sempos E, Saltsman J, Glinsman WH. Evidence for Success of Caloric Restriction in Weight Loss and Control. A nn Intern Med 119: 681, 1993.
42) Wadden TA, Sternberg JA, Letizia KA, et al. Treatment of Obesity by Very Low Calorie Diet, Behavior Therapy, and Their Combination: a Five-Year Perspective. Int J Obesity 13(Suppl. 2): 39, 1989.
43) Wadden TA, Stunkard AJ. Three-Year Follow-Up of the Treatment of Obesity by Very Low Calorie Diet, Behavior Therapy, and Their Combination. J Consult Clin Psychol 56(6): 925, 1988.
44) Bozkurt N. Şişmanlık ve Diyet Tedavisi, III. Uluslararası Beslenme ve Diyetetik Kongresi, 12-15 Nisan, Kongre Bildirileri, 126, Ankara, 2000.