ISSN: 1301-2193 E-ISSN: 1308-9846
  • Turkish Journal of
    Endocrinology and Metabolism

Introduction

Obezite tedavisinde kullanılacak diyet kişiye özeldir. Kişinin, yaşı, cinsiyeti, alışkanlıkları, biyokimyasal bulguları, bir hastalığın olup olmaması ve obezitesinin derecesi diyet düzenini etkiler. Bu nedenle genel bir diyet önerisi vermek son derece sakıncalıdır. Kişiye özel diyet hazırlanmadan önce kişinin beslenme öyküsünün detaylı bir şekilde alınabilmesi için bir form doldurulmalı, form diyetisyen tarafından değerlendirildikten sonra hastaya özel bir diyet planı hazırlanmalı, hasta diyeti konusunda eğitilmeli ve izlenmelidir. Eğitim ve izleme ile desteklenmeyen diyetlerin uygulanması son derece zordur. Obez kişinin tedavi programı, diyet, egzersiz ve davranış değiştirme tedavisi olmak üzere üçlü bir programdır. Bu nedenle bir ekip tarafından yönetilmek zorundadır. Araştırmalar, obez kişilerin tedavi programına uyum sağlamada zorlandıkları nı, büyük bir bölümün tedavi programının yarıda bıraktığını ve diyetin temel ilkeleri ve obez kişilerin diyetlerine uyumlarının sağlanması için eğitimlerde dikkat edilmesi gereken hususlar anlatılmaktadır.

Obez Kimdir? Hangi Durumlarda Diyet Tedavisi gerekir?

Bir kişiye obez denilebilmesi için, beden kitle indeksinin 30'un üzerinde olması gereklidir. Beden kitle indeksi, kişinin ağırlığının boyunun metre cinsinden karesine karesine bölünmesi ile elde edilen değerdir ve bu değer 22-27 olduğunda normal, 27- 30 olduğunda kilolu, 30 ve üzeri olduğunda obez, 40'ın üzerinde morbid obez olarak gruplandırılır. Beden kitle endeksi kilolu grup aralığında olanları n, normal ağırlıklı kişilere göre hastalıklar açısından daha büyük risk taşıdığını gösteren yeterli çalışma yoktur. Ayrıca yanlış planlanmış zayıflama programları ile yapılan zayıflama çabaları, obezitenin yarattığı sağlık sorunlarından daha sakıncalıdır. Obez kişilerin zayıflama programlarına gereksimini olup olmadığını, gerekli ise nasıl bir programa alınabileceği doktor, diyetisyen, fizyoterepist ve psikologdan oluşan bir ekip tarafından değerlendirildikten sonra karar bağlanmalı ve bu ekip tarafından izlenmelidir. Ekip tarafından denetime alınmamış obezlerin zayıflamada başarılı olmadıkları çalışmalarla gösterilmiştir. Ekibin, hastalığın zayıflama programına alınıp alınmayacağına karar vermesinden sonra yapılması gereken en önemli iş kişinin program boyunca ve programın tamamlanmasından sonra en az iki yıl izlenmesidir. Çünkü verilen kiloların kalıcı olabilmesi için en az iki yıl korunması gerekmektedir. Bazı kişiler aşırı estetik kaygılarla beden kitle indeksleri 30'un altında olduğu durumlarda da zayıflama programına alınmak istemektedirler. Bu kişilerde genellikle eşlik eden psikolojik sorunlar da bulunmaktadır. Bu nedenle bu kişiler ekipteki psikolog tarafından değerlendirildikten sonra ve hastanın ruh sağlığı için gerekli olduğu kanısına varıldıktan sonra programa alınabilirler. Bazı kişiler beden kitle indeksleri normal olmasına karşın meslekleri gereği (manken, balerin vb) ince olmak isteyebilirler. Bu kişilerde ekip tarafından değerlendirilme ve izleme koşulu ile zayıflama programına alınabilirler.

Obez Diyetinin Temel İlkeleri

Obezite diyetinin özelliği, hastanın harcadığından daha az enerji alımını sağlamak üzere, enerjisi kısıtlı bir diyet olmasıdır. Kısıtlanacak miktar hastanın durumunun değerlendirilmesinden sonra belirlenir, ancak burada önemli olan, kısıtlamanın hastada bir komplikasyona neden olmayan, uygulanması nı zorlaştırmayan ve en önemlisi hızlı kilo verilmesini önleyen düzeyde olmasıdır.
Uzun zamandan beri obez kişilerdeki fazla kiloların tümünün yağdan ibaret olmadığı ve yağsız vücut kitlesinin (FFM), ağırlığı normal olanlara oranla daha fazla olduğu bilinmektedir [1]Gray ve Buer [2] yaptıkları bir araştırma ile vücut yağı (FM) artışı ile FFM artışı arasında pozitif bir ilişki bulmuşlardır. Araştırmacılara göre artan vücut kitlesinin %75'i yağ %25'i FFM’in de artmasının çeşitli nedenleri vardır. Birincisi, adipoz doku, sadece yağdan ibaret değildir, bu dokunun hücreleri, kan damarları ve destekleyen stroması vardır. İkincisi adele kitlesi artan adipoz dokuyu desteklemek üzere ekstra iş yapmak için artmaktadır. Obez kişilerin kalp, karaciğer, pankreas ve böbrek gibi organlarının normal ağırlıktakilere oranla daha büyük olduğu ve kan hacımlarının daha fazla olduğu bilinmektedir. Boy ve yaş da yağsız vücut kitlesini etkilemektedir [3-6].
Vücut ekstra kiloların bir kısmının FFM oluşu diyetinin enerji düzeyini belirleme açısından önem taşımaktadır. Kilo verme ile FFM’de azalacağından, bunun sonucu bazal metabolik hız (BMR) düşecektir. Bu durumda kişi kendisi ile aynı ağırlıkta olan normal kişiye göre daha az enerji tüketmek zorunda kalacaktır. Hızlı kilo verme ile FFM’deki azalma daha fazla olmakta %75-%25 olan FM/FFM oranı %50 %-%50 ye ulaşabilmektedir. Bu durum, BMRın daha fazla düşmesine neden olacağından kişinin verdiği kiloların korumak için yapacağı gayreti güçleştirecektir. Bu nedenle obez kişiler %75-%25 oranını koruyacak bir diyet uygulamasını gerekmektedir. İşte sorun bu noktada başlamaktadır. Obez kişi fazla kilolarından biran önce kurtulmak istemekte ve hızlı kilo verdiren diyet uygulamalarını yeğlemektedir. Oysa bu durum kişiyi hem kısır bir döngü içine sokmakta hem de dejenereatif hastalıkların ortaya çıkışı hızlanmaktadır [7].

Obezlerin Diyet Uygulamadaki Başarı Oranları

Obezitenin diyetle tedavi konusunda sayısız yayın bulmasına karşın tedavi sonuçları üzerine bildiren rapor sayısı oldukça sınırlıdır. Pek çok kişi kısa sürede kilo verdiren ve çoğunluğu tek yönlü olan diyet programlarının çok etkin olduğu ve bu programları n zararsız olduğu inancındadır. Oysa yapılan çalışmalar hem programların uygulamadaki başarısızlığını hem de sağlık için çok sakıncalı olabileceğini ortaya koymuştur [8].
Programların başarılı olduğu kanısı vakaların kısa süreli izlenmesinden kaynaklanmaktadır. Vakalarını uzun süre izleyenlere ilişkin raporlara literatürde çok az rastlanmaktadır. Stunkard [9]'a göre bu konuda yapılan çalışmalardan sonuç çıkarılabilmesi ve bir kıyaslama yapılabilmesi için raporlarda şu hususların yer alması gerekmektedir. 1- Müracaat eden hasta sayısı, 2- Tedavi gerektiren ve tedaviye alınan hasta sayısı, 3- Tedaviyi bırakanların sayısı, 4- İzlenen (follow-up) hasta sayısı ve süresi, 5- Ağırlıklarla oluşan değişme ve derecesi, 6- Tedavi öncesi ve sonrası bel kalça ölçüleri, 7- İzlenenlerin fizyolojik ve psikolojik durumları, 8- Tedavinin parasal değeri. Diyet tedavisi sonuçları üzerinde belirtilen bu hususları kapsamayan raporlardan sonuç çıkarmak hem kolay değildir hem de doğru değildir. Yayınlanan ve tedavi sonuçlarını kapsayan raporlara göre, obezlerin %66'sı gece boyunca aralıksız yemek yeme (night eating syndrome) alışkanlığı gelişmişlerdir. Bu kişilerin diyet uygulamada başarılı olabilmeleri için bu alışkanlıklardan kurtulmaları gerekmektedir. Ancak gece yemek yeme sendromu olmayan hastalardaki başarısızlık oranı bu sendromu olanlardan daha yüksek bulunamamıştır. Pek çok araştırmacı obesite oluşumunda emosyonel bozuklukların etken olduğu görüşünü benimsemektedirler. Ancak bu durumda olanlarla olmayanlar arasında da başarısızlık açısından bir farklılık bulunamamıştır. Cinsiyet başarı için önemli bir kriter olarak karşımıza çıkmaktadır. Araştırma sonuçları, erkeklerin kilo vermede kadınlardan daha başarılı olduklarını, çocuklarından beri obez olanların diyetle kilo vermedeki ve bu kiloyu korumadaki başarı oranlarının, obezliği yetişkinlik döneminde gelişenlerden (adult obesity) daha düşük olduğunu ve uzun dönem izlenenlerde verdikleri kiloları koruyanların oranlarının %10'u geçmediğini göstermektedir. Morbid obezlerde başarı oranı çok daha düşüktür ve hemen hepsi verdikleri kiloları geri almaktadırlar [9].
Daha önce belirlendiği gibi, hastaların uzun süre izlendiklerine ilişkin rapor sayısı çok sınırlıdır. En uzun izlenen hasta raporu İsrail’den gelmiştir. Bu raporda 1957 de İsrail’de Tel Hasthomer hastanesinden diyet alan ve ağırlıkları ideal ağırlıklarının %123-127 arasında değişen 27 kişi 14 yıl sonra yeniden incelenmiştir. Hastaların 23'ü kadın 4'ü erkek ve yaş ortalamaları 1957'de 31 1971'de 45'dir. 1971'de bu kişiler evlerinde ziyaret edilip mülakata alınmışlardır. 14 yıl sonra hastaların 2/3'ünde herhangi bir değişme olmadığı (kiloları 1957 dekinin aynı) beşinin ağırlığının ancak %10'undan fazla kilo aldığı belirlenmiştir [10].

Obezlere Yardım Amacı ile Oluşturulan Dernekler

Obezlikten kurtulmanın kolay olmadığının belirlenmesi üzerine obezlerin dayanışma içinde oldukları nda daha başarılı olabilecekleri düşüncesi ile Amerika’da Weight Watchers, Avrupa’da Obesitas gibi dernekler kurulmuştur.
Weight Watchers, 1961 yılında kendisi de obez olan ev kadını Jean Niedick tarafından New York’da kurulmuştur. Bugün Amerika’nın her şehirde ve 23 yabancı ülkede şubesi bulunmaktadır. Bu derneğe 10 yaş üstü ve 5 kilo ağırlık fazlası olanlar üye kabul edilmektedir. Amacı, sadece üyelere diyet planı uygulatmak değil aynı zamanda bir yaşam biçimi benimsetmektedir. Uygulanan diyet programı ile birinci haftada 0.5-1 kg vermesi amaçlanmaktadır. Her üye programa başladığında ulaşmak istediği ağırlığı ve bu ağırlığa ulaşacağı süreyi belirledikten sonra uygulamaya başlamaktadır. Üyeler her hafta en az 45 dakikalık toplantılara katılmakla yükümlüdürler. Toplantılarda başkan yönetiminde sorular ve son gelişmeler tartışılmaktadır. Toplantıya üyelerden biri başkanlık yapabilmesi için en az 5 kilo vermiş olması, bu kiloyu 6 hafta korumuş olması ve 8 haftalık eğitim workshopuna katılmış olması gerekmektedir. Üyeler giriş aidatı ve toplantı ücreti ödemek zorundadırlar. Ancak, amaçlandığı ağırlığa ulaşan üyeler bu ağırlığı 6 hafta koruduklarını belgelediklerinde ömür boyu ücretsiz üyelik sıfatı kazanmaktadırlar. Bunun için her ay tartılmak zorundadırlar, yeniden yeniden bir kilodan fazla kilo alanlar katıldıkları toplantının ücretini ödemek zorundadırlar. Toplantıda kilo vermeyi başaranlara kurdeleli yıldızlar takılmakta ve kutlama partisi düzenlenmektedir [11].
Obesitas, 1985'de Belçika’da kurulmuştur. Bir grup obez kişi tarafından kurulan bu dernek kurucuları tekliflerini Belçika sağlık Bakanlığına bir proje olarak sunmuşlardır. Projeye Dünya Sağlık Örgütünden (WHO) parasal destek sağlanmıştır. Obesitas obez kişilerin daha sağlıklı, daha mutlu yaşamları na ve problemleri ile daha kolay başa çıkmalarına yardımcı olmak üzere kurulmuştur. Obesitas üyelerine obezite ve tedavisi ile ilgili objektif bilgi sağlanmaktadır. İki yılda bir obez kişilere ve sağlık personeline konferanslar düzenlemektedirler. Obesitas Uluslararası Kongreler düzenlenmekte ve kendileri gibi olanları ve konuyla ilgilenen bilim adamlarını konuyu birlikte çağırmaktadırlar. Amaçları, obezlerin kendi deneyimlerini dile getirmelerini, birbirlerinden deneyim alışverişi yapmalarını İstanbul’da da obez kişilerce kurulan bir dernek vardır, ancak etkili faaliyet gösterememektedir.

Eğitim Ekibinde Görev alan kişiler ve Eğitim Programının Temel Özellikleri

Eğitim ekibinde doktor, diyetisyen, fizyoterapist, psikolog ve gerektiğinde davranış tedavisi veren bir uzman görev almalıdır. Kişi zayıflama programında iken sadece neleri ne şekilde yiyeceği değil, hangi egzersiz programına alınacağı, hangi davranışların değişmesi gerektiğini, psikolojik destek gerekiyorsa ne şekilde programlanacağı gibi pek çok konunun da bir program dahilinde belirlenmesi gerekir. Programa göre ekipte yer alanlarında görevleri ve kişiyle görüşeceği saatler, izleyecekleri adımlar konusunda bilgilendirilmeleri gerekir. Bunun için ekibin bu yönde koordinasyonu sağlayacak bir ekip başı oluşturulmalıdır. Ekip başının oluşturacağı program içinde belirlenen eğitim seansları arasında yer alan, kişiye uygulanacağı diyet konusunda bilgi vermek ve kişinin alışageldiği beslenme düzeyinde değişiklik yapmasını sağlamak için aşağıdaki adımlar izlenmelidir.

1- Değerlendirme : Kişinin, ekonomik, sosyal, psikolojik durumunun belirlenmesi ve beslenme alışkanlıklarını incelenmesi, uygulamalarının belirlenmesi, gerçekten değişiklik yapma gereksimi olup olmadığının saptanması aşamasıdır. Değerlendirmeden iyi sonuç alınabilmesi için görüşmeyi yapacak kişi hastaya kim olduğunu neden kendisi ile görüşme yaptığını açık ve anlaşılır bir dilde anlatılmalıdır. Bu her iki taraf için de önemli bir andır. Başlangıçta uyum kurulamayan iletişim hastadan gelecek bilgi akışını engeller. Eğitici acele etmemeli, genel bir sohbetten sonra edinmek istediği bilgileri hastadan almaya başlamalıdır. Eğitici hasta ile rahat bir ilişki kurulduğuna inandıktan sonra bilgi toplamaya başlar. Hastanın beslenme öyküsünün alınması için pek çok yöntem vardır. Bunlar, 24 saatte tükettikleri, 3 gün içinde tükettikleri ve besin tüketim sıklığı olabilir. Bu yönetimlerin tümünün birlikte kullanılması da gerekebilir. Yirmi dört saatlik ya da üç günlük besin tüketim kayıtları için hastaya hangi besini, ne şekilde, ne zaman, ne kadar yediği konusunda sorular sorulur ve kayıt tutulur. Uygun olan durumlarda hastadan üç günlük besin kaydını kendisinin tutması istenebilir, böylece yediklerinin farkına varması sağlanır. Besin tüketim sıklığı için önceden hazırlanmış bir besin listesi eşliğinde hangi besinleri ya da besin gruplarını hangi sıklıkla yediği sorulur. Böylece hangi besinleri daha çok, hangi besinleri daha az tükettiği belirlenir. Hastanın besinler ve beslenme konusundaki tutum ve davranışları, belirlemek için de önceden hazırlanmış bir anket aracılığı ile görüşme yapılır. Ankette besinleri ne zaman ne şekilde, ne kadar yediği yanında sevdiği ve sevmediği besinler, nedenleri, günlük aktiviteleri, öğün saatleri, besin hazırlama ve pişirme şekilleri, yemeği kimin hazırladığı gibi konularda yer alır.

2- İnandırma: Eğitici gerekli bilgileri topladıktan ve hasta için en uygun diyeti belirledikten sonra onu beslenmesinde değişiklik yapmasının gerekliliği konusunda inandırılması gerekir. Bu aşamada hasta, öncelikle semptomların ve belirtilerin beslenme durumu ile ilişkisini anlamalı ve semptom ve belirtilerin ortadan kalkması için uyulması gereken beslenme düzenini öğrenmelidir. Açlık, düzensiz beslenme, bazı besin öğelerini yeterince alamama, pek çok semptom ve belirtinin ortaya çıkmasında birincil etkendir. Hasta ne tür beslendiğinde daha iyi hissedeceğini çok iyi anlamalıdır. Hasta, şikayetlerinin beslenmesi ile ilgili olmadığını düşünüyorsa bir sonraki basamağa geçmek imkansızdır.

3- Diyete Uymanın Yararları, Diyete Uymanın Sakıncalarının Belirlenmesi: Bu aşamada hasta ile birlikte diyete uyulduğunda ne gibi yarar sağlanacağı, uyulmadığında ne gibi sakıncalar yaşanacağı sıralanır. Örnekler gösterilir ve mümkünse kendi tanıdıkları ile ilgili örnekleri hatırlaması na yardımcı olmalıdır.

4- Beslenme Düzeninin Değerlendirilmesi ve Değişiklik Yapacağı Alanların Belirlenmesi: Hastanın beslenme öyküsü, temel alınan dört besin grubuna göre ya da değişim listelerini yardımı ile değerlendirilir ve besin bileşim cetvelleri aracılığı ile enerji ve besin öğeleri değerleri hesaplanır. Az ya da fazla tüketilen besinler ya da besin öğeleri ve beslenme ile ilgili değişiklik yapılması gereken davranışlar saptanır. Hasta için yeni beslenme düzeni belirlenir ve davranış değiştirme prensipleri yardımı ile hastanın diyeti ve alışkanlıkları düzenlenir.

5- Diyete Uyulmasını Güçleştirebilecek Durumlar ve Çözümleri: Hastanın diyete uymasını Güçleştirebilecek durumların belirlenmesi ve bunların giderilebilmesi için olası çözümlerin ortaya konulması gerekir. Örneğin, hasta yemeğini istenen saate yiyememe gibi bir problemle karşılaşabilir (ulaşım, toplantı saatinin uzaması, çalışma saatlerinin düzensizliği vb). Böyle durumlarda ne yapabileceği, çantasında kısa sürede tüketime uygun ne tür besinler taşıyabileceği vb belirlenmesidir. Hasta karşılaştığı sorunları eğitimciye ulaştırabilecek rahatlığı hissetmeli ve eğitimciye ulaşılabileceği adres ve telefon numarası gibi bilgilere sahip olmalıdır.

6- Kontrol: Bu aşamada hastanın belirlenen diyet ve davranış değiştirme programına ne derece uyduduğu izlenir. İzleme, periyodik kontrollerle sürdürülür. İzlenmeyen ve izleme sırasında belirlenen aksaklıkların giderilmediği tedavilerden başarı beklemek mümkün değildir.

Eğiticide Aranan Özellikler

İyi bir eğitici, genel tanımıyla, öğrenmek istediği bilgileri kolay sindirebilen parçalara ayırabilen ve bunu günlük hayatta kullanılabilir kılan kişidir. Eğiticinin konuşması, davranışı, kullandığı sözcükler eğitilen üzerinde etki yapan unsurlardır. Eğiticinin iyi bir iletişimci olması gerekir. İletişim, bir birimden çıkan bilginin, karşı birime ulaşması onda bir etki uyandırması ve bunun ilk birime geri dönmesi sürecidir. Bir başka değişle iletişim, bireyler arasında uyumlu alışverişin sağlanması için konulmuş kurallar bütünüdür. İletişimde hoşgörü, anlayış, sevgi, saygı gibi unsurlar gereklidir. İyi bir iletişim için iyi bir dinleyici olmak esastır. Dinlememe, söz kesme, alaya alma vb davranışlar iletişim engelleri olarak bilinir. İletişimde ben dili kullanma, beden dilini uygun kullanma çok önemlidir.
Değerlendirme aşamasında hasta ile konuşmanın olumlu sonuçlar yaratabilmesi, eğitimcinin etkin iletişim tekniklerini iyi uygulaması ile mümkün olabiliri iyi eğitimci iletişimin, eğitici, hasta ve hastanın çevresi ile bir bütün oluşturduğunu (üç boyutluluk) unutmayan kişidir. Eğitimcinin kullanaca ğı kelimeler, beden ve dili vb, çok önem taşır. Eğitici,özel sorunların ve soru biçiminin eğitilen üzerinde yaratacağı etkileri iyi bilmelidir. Eğitimcinin hastayı dinlerken sempatik ve destekleyici bir davranış göstermesi, hastayı rahatsız edici davranış- lardan örneğin yargılayıcı, alay edici, otoriter tutumları ndan kaçması gerekir.

Eğitim Yöntemi

Hastalar çok değişik grupların üyesidirler. Araları nda ekonomik, eğitim, gelenek, görenek ve bireysel ayrıcalıklar vardır. Her hastaya aynı program uygulanmaz. Eğitim programı yüz-yüze bireysel ya da grup eğitimi olarak uygulanabilir. Hastanın ne zaman bireysel ne zaman grup içinde eğitim alacağına eğitici karar verir.

Yüz-yüze Bireysel Eğitim: Bu yöntem davranış değişikliği yapacak hastalar için kaçınılmaz bir yöntemdir. Davranış değişikliği yapması gereken hastanın grup eğitimiyle başarıya ulaşması mümkün değildir. Ancak, hastanın diğer hastalarla birlikte olması, onlarla bazı sorunlarını paylaşması çok yararlıdır ve pek çok bilgi grup eğitim programında başarıyla ulaştırılabilir. Yüz-yüze bireysel eğitimde görsel araçlar, besin modelleri, vb. kullanılır ve hasta ile derinlemesine (in-depth) görüşme yapılır. Görüşmede Sokrat Diyalogu uygulanmalıdır. Sokrat diyalogu dinleyenin az, sorununu anlatanın çok konuştuğunu ve sorunlara çözümü sorunu ortaya getirdiği diyalog diye özetlenebilir. Bir fizolof olan Sokrat, kendisine yaşama dair sorular soranlara, karşı sorular sorarak sorularını kendilerinin yanıtlamasına yardımcı olmakla tanınır. Sokrat diyalogu demek hastanın kendi sorunlarına kendisinin çözüm bulmasına yardımcı olacak bir diyalog sürdürmek demektir. Kişiler kendilerine öneri verilmesinden hoşlanmaz. Ancak sorunlarını iyi bir şekilde dinleyenlere aktarmaya daima gereksinim duyarlar. Eğitici iyi bir dinleyici olabilmeli, haysa ile sorunlarını kendisinin belirleyebileceği ve sorunun giderilmesi için ortaya konulabilecek çözümleri belirlenmesine ve benimsenmesine yardımcı olacak bir diyalog sürdürmelidir [13].

Grup Eğitimi: Hastanın grup olarak aynı anda eğitim almalarıdır. Grup eğitimi verilecek olan odanın aydınlık, havadar, sessiz olmasına dikkat edilmelidir. Eğitimin verileceği zamanın eğitim alacak kişilere uygun bir zaman olması da çok önemlidir. Eğitim sırasında verilecek 10 dakika aralarda eğitime katılanlara durumlarına uygun sıcak ya da soğuk içecek ikramında unutulmamalıdır. Bu ikram araları, hastaların birbirleriyle konuşmaları ve sorunlarını paylaşmaları için uygun fırsatlardır. Grup eğitimi seansları önceden planlanmalı kullanı lacak yöntem ve materyaller belirlenmelidir Seansların amacı ve hangi mesajları içereceği açık ve net olarak kayda geçirilmelidir. Modül olarak hazırlanmış eğitimlerde başarı oranı düşüktür [14-17].

Davranış Değiştirme (Davranış Modifikasyonu)

Davranış değiştirme, deneysel olarak kanıtlanmış davranış prensiplerinin sorun olan davranışa uygulanması olarak tanımlanabilir. Davranış değiştirme, vasıtalı şartlandırma yöntemi ile eşdeğer olarak da kullanılabilir. Pek çok yazar, davranışta değişiklik yapan her tür uygulamayı davranış modifikasyonu olarak değerlendirilmektedir. Davranış modifikasyonu kişinin beynini yıkama, zihnini kontrol altına alam işlemi değil, aksine yeni beceri ve bilgilerin öğrenilmesi, istenmeyen reaksiyonların eliminasyonu ve kişinin değişiklik için daha iyi motive olmasıdır. Psikologlar, insan davranışlarının tanımlanabilir pek çok kurallara etkilendiği bu nedenle davranış modifikasyonu için yapılması gerekenin bu kuralları uymamaya koymaktan ibaret olduğunu belirtmekte ve uygulanan tedavi ne kadar bu kurallara uygun yapılırsa başarı o kadar yüksek olur demektirler [18].
Genetik orijinli pek çok davranış bozukluğu ve zeka geriliği gibi durumlar, bugün bilinen yöntemlerle tedavi edilmemektedir. Davranış modifikasyonu tedavisi, zeka geriliğini tedavi edemez ancak zeka geriliği olan kişiye daha iyi bir yaşam sürmesi için yardımda bulunur. Bu durum, herhangi bir zeka geriliği ya da fizyolojik anomalisi olmayan bir kişide istenen bir davranışın sağlanmasının daha kolay olabileceği kanıtıdır. Pek çok öğrenilmesinde önemli olan kişinin motivasyonudur. Küçüklüğünde kendisine köpek saldırdığı için köpeklere karşı korku geliştirmiş bir kişinin ya da sigara bağımlılığı olan kişilerin davranış modifikasyonu tedavisi ile başarılı bir şekilde korkularını yenmeleri ve sigarayı bırakabilmeleri mümkün olabilmektedir. Psikologların bir kısmı davranışın altında başka bir neden yattığını ve neden ortadan kaldırılınca davranışın düzeleceğine inanılır. Örneğin davranış bozukluğu gösteren bir çocuk, annesi babası ayrılmış olduğu için o tür bir davranış göstermektedir demektedirler. Oysa çocuğun tedavisinde, anne babayı birleştirme yapılamayacağına göre, uygun olmayan davranış üzerinde odaklanıp o davranışın ortadan kaldırılması prensibi ile yaklaşılırsa tedavi daha kolaylaşır. Çocuk yaptığı davranışın kötü olduğunu bilmiyor ve bu konuda hiç uyarı almadığı için bozuk davranış sergiliyor olabilir. Burada önemli olan altta yatan davranışların ortadan kaldırılması değil, yapılan davranışın ortadan kaldırılması dır. İşte beslenme davranışı değiştirme yöntemi de aynı prensiplere dayanmaktadır.
Hasta ile yapılan görüşmede uygun olmayan beslenme davranışları belirlenir, bu davranışlar önemlilik derecesine göre alt alta sıralanır ve birer birer bu davranışların bırakılması, yerine doğru davranışların konması veya olmayan fakat olması gereken davranışın kazanılması için çalışılır. Örneğin obez bir kişi ile yapılan görüşmede, aşırı tatlı tüketildiği, öğün atlandığı, egzersiz yapılmadığı, hızlı yemek yendiği gibi uygun olmayan davranışlar belirlendiğini düşünelim. Eğitici hasta ile hangi davranışın daha çok önemsendiğini tartışarak bu davranışları sıraya koyar ve ilk sıradaki davranış üzerinde çalışmaya başlar. İlk sırada yemek yeme davranışı varsa yemeğe başlamadan önce derin nefes alma ya da 100’e kadar sayma, yemeğe başladıktan sonra çatal ya da kaşığı elden bırakma, ağızda besinleri daha çok çiğneneme gibi davranışlar belirlenip kişinin bunları uygulamaya konması izlenir. Davranış değiştirmede vasıtalı şartlanma yaratmak esas olduğundan kişiye yavaş yenmesi hatırlatılacak vasıtalar belirlenir. Kişi yavaş yeme davranışı geliştirdikten sonra ancak ikinci davranış üzerinde çalışmaya başlanır. Aynı anda iki davranışın birden ortadan kaldırılması uygun değildir, kalıcı olmaz [19].

Sonuç

Araştırmalar obez kişilerin kilo verme başarılarının çok düşük olduğunu ve hızlı verilen kiloların hızla geri alındığı göstermektedir. Obezite tedavisi diyet, egzersiz ve davranış tedavisi olmak üzere üçlü bir programın, doktor, diyetisyen, fizyoterapist ve psikolog gibi meslek gruplarından oluşan bir ekip tarafından uygulanması ile mümkündür. Programın etkin bir şekilde uygulanabilmesi ve başarılı olabilmesi için hastaların, programı, yöntemi ve materyali belirlenmiş eğitim modülleri aracılığı ile eğitilmesi ve en az iki yıl izlenmesi gerekmektedir.


References

1) Forbes GB, Welle SL. Lean body mass in obesity. International Journal of Obesity 7: 107, 1983.
2) Gray D, Buter M. The relationship between body fat mass and fat free mass. Journal of teh American College of Nutrition 10: 63-68, 1991.
3) Morse WI, Soelder JS. The Composition of adipose tissue and the nonadipose body of obese and nonobese man. Metabolism 12: 99-107, 1963.
4) Pitts GC. Densty and composition of the lean body compartmen and its relationship to fatness. American Journal of Physilogy 202: 445-452, 1962.
5) Forbes GB, Reina JC. Adult lean body mass declines with age: Some longitudinal observations. Metabolism 19: 653- 664, 1970.
6) Forbes GB. Stature and lean body mass. American Journal of Clinical Nutrition 27: 1073-1079, 1974.
7) Evans DJ, Hoffmann RG, Kalkoff RK, Kiosebah AH. Relationship of androgenic activity to body fat topograpy. College of Clinical Endocrinology and Metabolism 557: 304- 310, 1983.
8) Sohar E, Sneh E. Follow up of obese patients. American Journal of Clinical Nutrition 26: 845-848, 1973.
9) Stunkard A, Mclaren A, Lume M. the resuslts of treatment for obesity. Archives of Internal Medicine 137: 1381, 1977.
10) Jhoson D, Drenick EJ. Therapetic fasting in morbit obesity. A rchives of Internal Medicine 137: 1381, 1977.
11) Brochure of Weight Watchers, 500 North Broadway, Jerico, New York, 11753. USA, 1976.
12) Brochure of Obesitas, Bunderbeeklaan 19, B-2950, Kapellen Belgium. 1990.
13) Baysal A ve ark. Diyet el Kitabı, Beslenme Eğitimi (Bölüm yazarı, Kutluay-Merdol, T.), Hatiboğlu Yay›nlar›, Ankara 2002.
14) Kutluay-Merdol T. Okul Öncesi Dönem E¤itimi Veren Kifli ve Kurumlar ‹çin Beslenme E¤itimi Rehberi, Özgür Yayınları, İstanbul 1999.
15) Scharp, JL (Ed). Effective Teaching, Mac Millan Publishing Company, New York, 1992.
16) Brink M, Sobal J. Retention of nutrition Knowledge and practices among adult FENEP (Expended Food and Nutrition Education Program) participants. Journal of Nutrition Education 26: 74, 1994.
17) Williams SR. Nutrition and Therapy, Family Nutrition Counceling and Education, Times Mirror Mosby Collage, St. Louis, p. 301-304, 1985.
18) Chapman KM, Ham JO, Liensen PH, and Winter L. Applying behavioral models to dietary education of elderly diabetic patients. Journal of Nutrition Education 27: 75, 1995.
19) Mikulas WL. Behoviour Modification, Harper and Inc, New York, 1978.