ISSN: 1301-2193 E-ISSN: 1308-9846
  • Turkish Journal of
    Endocrinology and Metabolism

Introduction

Obezite prevelansı pek çok ülkede artmaktadır. Özellikle batılı yaşam stilini benimseyen ülkelerde bir epidemi halini almıştır. Çok sayıda araştırmada obezite epidemisin de çevresel faktrlerin rolü kabul edilsede, pek çok çalışmada da ikizlerde ve adoptif çocuklarda yapılan, güçlü bir genetik komponentin varlığını desteker. O halde obezite çok sık rastlanan, multifaktorial çevresel ve genetik faktörlerin ortak olduğu bir kronik hastalık tablosudur. Monogenetik rat modellerine tamamen uyan juvenil onset mobid obezitesi olan ailelerde çeşitli mutasyonlar saptanmıştır. Bunlar Leptin, Leptin reseptör, proopimelamocortin, prohormone convertase-1, melanocortin-4 reseptör gen mutasyonlarıdır. Basit formdaki insan obezitelerinde genlerin önemi henüz tam belli değildir. Yapılan araştırmalarda 2.10.11.20. kromozomun vücut ağırlığını denetleyen genleri taşıdığı bilinmektedir Şekil 1 gen, çevre interaksiyonunu göstermektedir. Bu genlerden birisi major gendir, diğerleri minor genler olabilir ve etnik gruplar arasında değişebilir.
Şekil 1:
Basit insan obezitelerinde rol alan aday minor genlerde çok sayıda polimorfizim saptanmıştır. Ancak bazı obez bireylerde gösterilememiştir. Çeşitli poli morfizim saptanan minor genler b2 adren reseptör, b3 adrenoreseptör, hormon sensiif lipaz, TNF a olup, bu genlerde olan polimorfizim insulin sensitivitesini düzeltir ve adiposit apopitozisini azaltır. PPAR g -2'nin genetik varyasyonları adiposit differansiasyonunu arttırır. UCP-1 ve b3  adremoreseptor polimorfizimi termogenezisi azaltır. LDL-R polimorfizimi adipoz dokuda lipid depolanmasını artırır. Genetik kodlanmadaki bu variasyonlar yağ akümülasyonunu arttırır.
Bazı genler; UCP-1b3 ve reseptör genler gibi, obez fenotipin gelişmesini sağlar. Ancak gen çevre interaksiyonu obezitenin gelişmesinde fizyopatolojik rolü oynar.
Aşırı kilolu populasyonun dramatik artışının nedenleri nedir? yukarıda belirtildiği gibi obeziteye yatkınlığa neden olan moleküler genetik etkili ise de genlerimiz obezitenin epidemik hale geldiği son iki dekadda değişmedi. Suçlu, obeziteye neden olan davranışları etkileyen çevredir.
Hangi davranışlar obeziteye neden olur? ve çevre bu davranışları nasıl etkiler? Obezitede çevrenin etkisini anlayabilmek için enerji balansının komponentlerini incelemek gerekir. Pek çok konuda mevcut kanıtlar göstermiştir ki enerji alınımı ve enerji tüketimi arasındaki ilişki pozitif veya negatif enerji balansını ortaya çıkararak vücut ağırlığını değiştirmektedir. Adultlar ortalama 1 milyon k/cal/yıl tüketirler, burada enerji alınımında tüketimine karşı yapılacak %5'lik bir hata vücut ağarlığında ortalama 7 kg kadar değişime neden olur. O halde obezite yalnızca enerji alınımı, enerji tüketimini aştığı zaman olabilir. Bu günkü çevremiz limitsiz olarak kolaylıkla elde edilebilen, oldukça ucuz çok lezzetli ve enerji yükü gıdalarla doludur. Buna düşük fiziksel aktiviteli yaşam stilide eklenmiştir. Bu çevresel koşullar yüksek enerji alınımını ancak düşük enerji kullanımını uyarır. Bu koşullar altında obezite kolaylıkla oluşur. Pozitif enerji balansı ile vücut kitlesi, enerji balansını düzeltme yerine arttırır. Bu yönden bakılacak olursa obezite dedektif bir fizyolojinin sonu değil, çevreye verilen doğal bir yanıttır (Şekil2)
Şekil 2:
Genetik faktörler değişik bireylerin çevreye verdiği yanıtı belirlemede kritik bir önem taşıyabilirler. Bu aynı çevresel koşullarda yaşayan bireylerin farkı vücut ağırlıklarında olmasını açıklayabilir. Hangi Çevresel Faktörler Aşırı Yemeği Uyarır? Gıda çokluğu ve porsiyon büyüklüğü obeziteyi arttıran çevresel etkiler arasındadır. En önemlisi ise büyük miktarlarda gıdaların tüketilmesidir. Çok lezzetli ucuz gıdalara her yerde ulaşılabilmektedir. Porsiyonlar özellikle USA'da çok büyümüştür. Bu özellikle bizde de son zamanlarda yerleşen "fast food" restoranlarda "super sizing" menü formları ile göze çarpmaktadır.

Yüksek yağlı diyetler

Diyet bileşimini obezite geliştirdiği hayvansal obezite modellerinde açıkça gözlenmiştir. Deney hayvanları küçük kafeslerde, limitli fiziksel aktiviteye rağmen düşük yağlı diyetle beslenirlerse obesite gelişmez. Halbuki sedentar hayvanlar hayatlarının sonuna kadar yüksek yağlı diyetle (enerjilerinin %35'den fazlası yağdan) beslenirlerse, vücut yağı artmakta ve obez olmakta farelerin vücut yağ yüzdesi, diyeti yüzdesine paralellik göstermektedir hayvan cinsleri arasında bazı ayrılı hayvanlar yüksek yağlı diyetle ciddi boyutlarda obez olurken, bazılarının vücut yağ miktarı belirgin artmakta ve bazıları ise kontrol gruba göre farklı bir kilo almamaktadırlar.
İnsanlarda yapılan çalışmalarda diyetteki yağın obezite gelişmesi açısından önemli olduğunu göstermektedir. Pek çok çalışmada yüksek yağlı diyet alanların enerji alımlarının düşük yağlı diyet tüketimine göre daha fazla olduğunu göstermiştir. Yüksek yağ diyetleri obezite yanı sıra vücut yağ depolanmasında da artmaya neden olmaktadır. Bu enerji protein ve karbonhidratlardan gelenlerden belirgin fazladır.
Davranış faktörleride diyetteki yağ miktarını module ederek obezite gelişmesinde etkili olur. Bir çalışmada (6 aylık trial) insanların araştırma için süpermarkete gelmeleri ve fuull-fat yiyecekler veya azalılmış yağ içeren yiyecekler seçmeleri istenmiş. Fuulfat yiyecekleri seçen bireyler çalışma boyunca yüksek enerji almışlar, düşük yağlı yiyecekleri seçenlerde enerji alınımı ve kilo artımı olmamıştır. Diyeti kontrol altına almakla yüksek yağ yüksek enerji sağlayan yiyeceklerin obezite yapıcı etkilerini dizginlemek mümkün olur. Bu bulgular gıda alınımını ciddi kontrol altına alınmasını yüksek yağ diyetlerin kilo aldırıcı etkisini engellediğini göstermektedir. Bu çalışmalar enerji alımını, enerji dansitesinden ayırmada yetersizdir. Bireyler sabit ağırlıktaki gıdaları yüksek ve düşük yağ içeren şekilde tüketmek eğilimindedirler. Yüksek yağ per gram olarak diğer besinlerden daha fazla enerjiye neden olduğu için, yüksek yağlı diyetlerin enerji dansitesi düşük yağlı yiyeceklerden fazladır. Muhtemelen diyetin enerji dansitesi diyetteki yağ miktarından daha fazla artan enerji alımından sorumludur. Pratik olarak gıdaların enerji dansitesinden söz ederken kalorik dansitesi 3-4 kcal/g üstünde olanlar gıdaların direkt yağ miktarlarıyla değişirler. Ancak düşük yağ ve kalori modifiye gıdalar enerji dansitesi olarak düşük yağ içermelerine karşın enerji dansiteleri düşük fiber ve düşük su nedeniyle daha yüksektir. Alışılmış düşük yağ yiyecekleri meyve, sebze ve tahıl gibi.

Diyetteki yağ ve obezite üzerine tartışmalar

Bütün araştırıcılar diyetteki yağın obeziteye neden olduğu konusunda hem fikir değildirler. Karşıt görüş içindekiler obezite prevelansının diyetteki yağdan sağlanan enerjinin azaltılmasıyla arttığını savunurlar ve diyetteki yağı azaltmanın vücut ağırlığını çok az miktarda azalttığına inanmaktadırlar. Bu gözlem doğrudur. Çünkü geçen dekadda enerji alınımındaki yağ oranı %37 'den %34'e indirildiğinde yağ alınımı günlük 80 gr olarak sabitleşmiştir. Diyetteki yağı azaltmak obeziteyi engellemez ancak öncelikle kilo almayı engeller.
İnsanlarda ve rodentlerde yapılan laboratuvar çalışmaları her ne kadar diyetteki yüksek yağ içeriğinin obeziteye neden olduğunu gösteriyorsa da diyetteki yağ ve enerji dansitesini azaltmanın obeziteyi önleyeceği hipotei ile ilgili prospektif çalışmalara gerek vardır.

Hangi çevresel faktörler fiziksel inaktiviteyi arttırır?

Düşük fiziksel aktivite artan obezite riski ile birliktedir. Teknoloji ve transporttaki ilerleme günlük yaşamda fiziksel aktiviteyi azaltır. Televizyon, elektronik oyunlar ve bilgisayar başında harcanan zaman adultlarda olduğu gibi çocuklarda da sedanter yaşam doğurur.
Günlük enerji miktarı azaltılmış olsa bile fiziksel aktivitenin azalması obeziteye neden olur.
Gıda tüketimi ve fiziksel aktivite arasındaki ilişki
Gerçekten biz fiziksel aktivite ve gıda tüketimi arasındaki ilişkide ne biliyoruz? Düşük yağ, düşük enerji dansiteli gıdalar sedanter bireylerde gerçekten obeziteyi, regüler fiziksel aktivite yapan ancak yüksek yağ, yükek enerji dansitesi olan diyet alanlarda daha iyi mi önler? Bu suallerin yanıtları açık değildir. Ancak bazı klinik data fiziksel aktivitenin yüksek yağlı diyetin enerji balansına olan etkisini dengelemektedir. Pek çok çalışmada bu durum kişilere yaşam boyu düşük, orta ve yüksek yağlı diyetlerin sedanter ve fiziksel aktif koşullarda verilmesi ile elde edilen sonuçlara gösterilmiştir. Her seviyedeki yağ miktarı sedanter koşullarda daha fazla pozitif enerji balansı ortaya çıkarması fiziksel aktivitenin koruyucu etkisi olduğunu göstermektedir. Sonuçta genelde her hangi bir koşuldaki enerji balansı yalnız diyet veya fiziksel aktivite ile değil her ikisinin ortak etkileşimi ile mütalaa edilmelidir.

Çevresel faktörleri düzeltmek için neler yapmalıyız ?

Obezite epidemisi ile mücadele edebilmek için önce çevresel faktörleri düzeltmeliyiz. Obeziteye karşı korunmada davranışlarımızı düzeltecek üç major yol vardır. Öncelikle porsiyonları ufaltmak konusunda eğitilmeliyiz. Böylece "pasif aşırı yeme" engellenecektir. Ayrıca restoran endüstrisi yüksek enerji dansiteli yiyeceklerde porsiyonları küçültme açısından yüreklendirilmelidir.
İkinci adım düşük yağ ve düşük enerji dansiteli gıda kullanımı arttırılmalıdır. Bu tip gıdalar, sebze, meyve ve tahıl gibi, restoran ve dükkanlarda daha kolay kullanılır olabilmelidir. Düşük yağ ve enerji dansiteli gıdalarda aynı derecede lezzetli olmalıdır.
Özellikle çocukların düşük enerji dansiteli gıdaları tüketmeleri sağlanmalı ve bu konuda ailelerin yeme alışkanlıkları da gözden geçirilmeli ve eğitilmelidirler. Özellikle çok küçük çocuklar enerji kullanımının çok iyi regülatörleridir. Bu konuda halk sağlığı açısından başarılı olabilmek için, ziraatciler, gıda endüstrisi, eğitimciler, devlet ve araştırıcıların ortak çalışması gerekir.
Üçüncü adım çevreyi fiziksel aktivitenin önemine hazırlamaktır. Regüler fiziksel aktivite uygulayan bireyler daha sağlıklı, daha az sağlık sorunu olan ve çalışma esnasında da daha az sedanter olanlardır. Belki aktif olanların sağlık sigortaları azaltılabilir veya ilave tatille ödüllendirilebilirler. Okullarda çocuklar mutlaka fiziksel aktivite yönünden yüreklendirilmelidirler. Çocukların fiziksel aktiviteden zevk almaları ve bu alışkanlıkları yaşam boyu devam ettirmeleri sağlanmalıdır.

Obeziteyi önlemede çevresel faktörleri değiştirmede karşılaşılan engeller nelerdir?

Sağlık profesyonelleri, halk uzmanları ve genel politikacılar obezitenin ne kadar ciddi bir sağlık sorunu olduğunun henüz tam bilincinde değildirler. Obezite epidemik boyutlara ulaşmasına karşın ciddi halk sağlığı sorunları listesinde yerini alamamıştır.
Diğer bir engel obeziteyi nasıl önleyebileceğimizi tam bilmememizdir. National Weight Control Registry (NWCR) 1 yılda başarılı kilo verenleri, yukarıda belirtilen davranış bozukluklarını düzelterekten kilo almalarını önlediklerini kabul etmiştir. Bu başarılı obez bireyler (5 yıl içinde ortalama 67 pound kilo kaybını sağlayanlar) tekrar çok yüksek kilo alma riski altındadır. Obezitenin önlenmesinde bireylerin karşılaştığı en önemli başarısızlık mevcut ve değişmeyen çevresel koşullar varlığında değiştirilmeye çalışılan davranışların idamesidir. Çevresel koşulları değiştirmek obeziteyi önlemede gerekli olan davranışların sürekliliğini sağlayacaktır.


References

1) Arner P. Obesity-a genetic disease of adipose tissue? BJ Nutr 83 (Suppl. 1): S9-S16, 2000.
2) Hill JO and Peters JC. Environmental Contributions to the Obesity Epidemic. Science 280: 1371-1374, 1998. Med Clin North
3) Goran MI. Energy Metabolism and Obesity. Am 84: 333-345, 2000.
4) Hill JO and et al. Genetic versus enviromental aetiology of the metabolic syndrome among male and female twins. Diabetologia 44: 537-543, 2001.
6) Schrauwen P and Westerterp KR. The role of high-fat diets and physical activity in the regulation of body weigt. BJ Nutr 84: 417-427, 2000.
7) Weinsier RJ. Genes and Obesity. Is there reason to change our behaviors? Ann Intern Med 130: 938-939, 1999.
8) Safer DL and et al. Ealy body mass index and other an- thropometric relationships between parents and children. 25: 1532-1536, 2001. Int J Obes Relat Metab Disord
9) Shepard tY, et al. Occasional physical inactivity com- bined with a high-fat diet may be Important in the de- velopment and maintenance of obesity in human subjects. Am J Clin Nutr 73: 703-708, 2001.
10) Palon A, et al. Obesity, molecular bases of a multifactorial problem. Eur J Nutr 39: 127-144, 2000.
11) Hamann A, et al. Etiology of overweight and obesity. Ther Umsch 57: 482-487, 2000.
12) Goran MI and Weinsier RL. Role of environmental vs metabolic factors in the etiology of obesity time to focus on the environment. Obes Res 8: 351-359, 2000.
13) Martinez JA. Obesity in young Europeans; genetic and environmental influences. Eur J Clin Nutr 54 (Suppl. 1): S56-S60, 2000.
14) Poston WS and Foreyt JP. Obesity is an environmentel issue. Atherosclerosis 146: 201-209, 1999.