Özet

Amaç: Diyabet tedavisinde güncel hedefler, normale yakın glisemiyi sağlamak, şiddetli hipoglisemi riskini en aza indirmek, kilo alımını sınırlamak ve yaşam kalitesini iyileştirmektir. Sürekli cilt altı insülin infüzyonu (SCİİ) tedavisi, tüm bu hedeflere ulaşmayı amaçlayan bir tedavi seçeneği sağlamaktadır. SCİİ, yoğun insülin enjeksiyonu (YİE) tedavisi alan motive ve yetenekli diyabet hastaları için tedavide uygun bir
alternatif oluşturmaktadır. Biz bu çalışmamızda SCİİ ve YİE kullanan hastalarımızda diyabetik kontrol ve tedavi memnuniyetini karşılaştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntemler: 2005-2008 yıllarında takip edilen 50 tip 1 diyabet hastası çalışmaya dahil edildi. SCİİ öncesi, son bir yıl ve çalışma sonunda biyokimyasal sonuçlardaki değişiklikler (glikozillenmiş hemoglobin; HbA1c), hipoglisemi ve kilo artışı retrospektif olarak analiz edildi. Tedavi uyumu ve memnuniyetinin araştırmak için 12 adet soru içeren bir anket kullanıldı. Hastalar YİE kullanan ve en az bir yıldan beri SCİİ kullanan hastalar olmak üzere iki gruba alındı. (Grup 1; n:27; SCİİ kullanan hastalar, Grup 2; n:23; YİE kullanan hastalar)
Bulgular: Her iki grupta son HbA1c düzeylerine bakıldığında anlamlı fark tespit edilmedi. SCİİ grubunda tedaviye geçmeden önceki HbA1c değerlerinde ortalama 1,66 yıllık takip süresinde %0,79 ortalama düşüş mevcuttu (%9,19±2,23; %8,40±1,17). Her iki grup karşılaştırıldığında hipoglisemi oranları ve son bir yılda kilo artışı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı, ancak SCİİ grubunda hipoglisemi oranları daha düşüktü. Son olarak SCİİ grubundaki hastalarda evde kan şeker ölçümü sıklığının daha yüksek olması ile birlikte daha yüksek uyum ve daha yüksek tedavi memnuniyeti oranı tespit edildi, ayrıca tüm hastalar incelendiğinde evde kan şeker ölçümü sıklığı ile HbA1c değerleri arasında negatif korelasyon saptandı.
Sonuç: SCİİ tedavisi seçilmiş tip 1 diyabetik hastalarda çoklu enjeksiyon tedavisi ile karşılaştırıldığında, daha yüksek tedavi memnuniyeti ile beraber, glisemik kontrolü iyileştirmede etkilidir. Türk Jem 2010; 14: 80-4
Anahtar kelimeler: Sürekli cilt altı insülin infüzyonu (SCİİ), yoğun insülin enjeksiyonu (YİE), glisemik kontrol, tedavi memnuniyeti, tedavi uyumu

Abstract

Objective: Current goals of treatment of diabetes are to achieve near-normal glycemia, minimize the risk of severe hypoglycemia, limit excessive weight gain, and to improve quality of life. Insulin pump or continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy provides a treatment option to aid in achieving all of these goals. CSII is a viable alternative to multiple daily injections (MDI) therapy for patients with diabetes who are capable and motivated. In this study, we aimed to compare the diabetic control and treatment satisfaction in our patients using CSII and MDI.
Materials and Methods: Fifty patients with type 1 diabetes, who had been followed between 2005-2008, were enrolled in the study. Changes in biomedical outcomes (glycated haemoglobin; HbA1c), hypoglycaemia, and weigth gain  pre-CSII,  during the last year and  at the end of the study were analyzed retrospectively. For treatment satisfaction and compliance, we used a questionnaire containing 12 questions. The patients were divided into two groups according to  MDI or CSII therapy use for least one year: Group 1 using CSII (n:27) and Group 2 using MDI (n:23).
Results: There was no significant difference between the last HbA1c levels in both groups. In CSII group, decrease in HbA1c was  0.79% for average follow-up of 1.66 years ( 9.19%±2.23;  8.40%±1.17). When the two groups were compared in terms of hypoglycemia rates and weight gain over the last year,  no statistically significant difference was found, but in CSII group, hypoglycemia rates were lower. Finally,  CSII group demonstrated a higher treatment satisfaction rate and higher compliance, while a negative correlation was detected  between frequency of home blood glucose monitoring and HbA1c levels in all patients.  
Conclusion: CSII therapy is effective in improving glycemic control with higher treatment satisfaction when compared with MDI therapy in selected type 1 diabetic patients.  Turk Jem 2010; 14: 80-4
Key words: Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), multiple daily injections (MDI), glycemic control, treatment satisfaction, treatment compliance

Diyabet tedavisindeki ana hedef normale yakın glisemi kontrolünü sağlayarak kronik komplikasyonların gelişimini önlemek ve var olan komplikasyonların progresyonunu engellemektir. 1993 yılında DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial; Diyabet Kontrol ve Komplikasyonları Çalışması) araştırma grubu tarafından intensif yaklaşımın hedefleri, normale yakın glisemi düzeylerini sağlamak, hipoglisemileri önlemek ve uzun süreli komplikasyonları en aza indirerek yaşam süresi ve kalitesini arttırmak olarak belirlenmiştir (1). Diyabetik hastalarda yapılacak insülin tedavisi ile hedeflenen kan glikoz regülâsyonunun sağlanması, ancak diyabetik olmayan kişilerde gözlenen fizyolojik insülin paterninin başarılı taklit edilmesi ile mümkündür. Fizyolojik insülin salınışını taklit etmek amacıyla çeşitli farmakokinetik yapıya sahip insülinler ve insülin uygulama rejimleri geliştirilmiştir. Bugün için fizyolojik insülin salınışının taklit edilmesi açısındana en uygun olan insülin uygulama rejimi yoğun insülin tedavisi olarak kabul edilmektedir. Yoğun insülin uygulaması için başlıca iki farklı tedavi seçeneği bulunmaktadır;
1- MDI (Multiple daily injections; yoğun insülin enjeksiyonu; YİE)
2- CSII (Continuous subcutaneous insulin infusion; sürekli cilt altı insülin infüzyonu; SCİİ)
Hastaların eğitim ve bilinç düzeyi, motivasyonu, glikoz ölçümü sıklığı, gıda alımı ve aktivite düzeylerine göre tedavi dozlarını değiştirebilme yeterliliği, yoğun insülin tedavisi yaklaşımının başarısını etkileyen faktörlerdir.
YİE ile karşılaştırıldığında SCİİ tedavisinin, tek tip insülin kullanımı ve buna bağlı farmakodinamideki değişkenliğin azalması, yaşam serbestliği ve öğünlerdeki fleksibilitenin artması, programlanabilir insülin infüzyonu ile optimum glikoz kontrolünün sağlanması, pulsatil salınım özelliği ile daha düşük insülin doz gereksinimi, minör ve majör hipoglisemi görülme sıklığının azalması gibi avantajları bulunmaktadır (2). Sürekli cilt altı insülin infüzyon pompası ile tedavi endikasyonları Tablo 5 te özetlenmiştir (2-4). SCİİ tedavisinde fizyolojik insülin salınım paternine daha benzer bir insülin salınımının sağlanabiliyor olması (pulsatil salınım, günün farklı bölümlerinde farklı bazal doz uygulanması, bazal insülin uygulamasında tepe etkisi oluşmaması gibi) kan şeker regülasyonunu iyileştirmektedir. Ayrıca bu tedavi yöntemi ile uygun hastalarda motivasyonun artışı ve hastaların kendi diyabet kontrol yeteneklerinin arttırılması, kan şeker regülasyonunun iyileştiren diğer faktörlerdir. Glisemi kontrolü zayıf olan hastalarla yapılan 79 olgu sayılı bir çalışmada SCİİ ve YİE tedavisi A1c düzeyi, dokuz nokta kapiller glukoz ölçümü açısından karşılaştırılmıştır. Başlangıçta A1c düzeyleri % 9,27 ve % 9,25 iken 16 hafta sonunda SCİİ tedavi grubunda A1c düzeyi % 0,84 daha düşük (p 0,002) bulunduğu ve kapiller ölçümler açısından SCİİ tedavisinde istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber daha fazla iyileşme sağlandığı bildirilmiştir (5). Diyabet hastalarında normogliseminin sağlanamamasına bağlı olarak kendini iyi hissedememe durumu, tedavi başarısızlığının oluşturduğu psikolojik sorunlar ve diyabet komplikasyonlarına bağlı olarak yaşamın zorlaşması, tedavi memnuniyetini etkileyen faktörlerdir. Altmış iki farklı klinikte 1261 hastada YİE ve SCİİ tedavileri karşılaştırılmış ve SCİİ tedavisi, diyet kısıtlaması, günlük yaşam ve hipoglisemiden etkilenme ile ilgili parametrelerde yaşam kalitesi açısından anlamlı olarak daha üstün bulunmuştur (6). Diğer bir çalışmada ise SCİİ tedavisi diyet kısıtlaması, serbest zamandaki fleksibilite, fiziksel sıkıntı, günlük yaşam mücadelesi ve toplam yaşam kalitesi skorlarında YİE tedavisine göre anlamlı olarak daha üstün bulunmuştur (7). Çalışmamızda sürekli cilt altı insülin infüzyon (SCİİ) tedavisi kullanmakta olan tip 1 diyabetik hastalarda tedavi etkinliği ve memnuniyetinin değerlendirilmesi ve çoklu enjeksiyon tedavisi kullanmakta olan hastalarla karşılaştırılması planlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Retrospektif olarak 2005-2008 yılları arasında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı polikliniğinde takip edilen tip 1 diyabet hastalarına ait dosyalar taranarak verilerine ulaşılabilen ve telefonla irtibat sağlanabilen 50 hasta çalışmaya dâhil edildi. Hastaların demografik özellikleri ve glisemik kontrol verileri hasta dosyalarından elde edildi. Hastalar SCİİ kullanan ve YİE ile takip edilen hastalar olmak üzere iki grup şeklinde sınıflandırıldı. En az 1 yıldan beri SCİİ kullanan hastalar birinci grupta yer alırken daha kısa süreli SCİİ tedavisi gören hastalar çalışmaya dâhil edilmedi. SCİİ kullanan hastaların tedaviye başlamadan önceki HbA1c değerleri ile tüm hastaların 1 yıl önce ve son 3 ay içinde ölçülmüş olan HbA1c düzeyleri kaydedildi. Hastalara eğitim durumu, medeni durum, gelir durumu, haftalık çalışma süresi, diyet ve egzersiz uyumu, hipoglisemik olay gelişim sıklığı, evde kan glikoz izlem sıklığı ve tedavi memnuniyetinin belirlenmesi için hazır sorulardan oluşan bir anket formu kullanıldı. SCİİ kullanan hastalara ayrıca YİE aldıkları dönemle karşılaştırma yapmaları amacı ile “YİE tedavisine göre memnuniyet?”, “Hipoglisemilerde azalma?“, “Glisemi dalgalanmalarında azalma?“, “Pompa tedavisi sonrasında kilo artışı?“, “Öğünlerde serbestlik?”, “Yaşam tarzında serbestlik?” sorularına evet veya hayır şeklinde cevap vermeleri istendi. Hipoglisemik olaylar minör (ağızdan besin alımı ile düzelen ve başka birinin yardımını gerektirmeyen) ve majör (başka birinin yardımını veya hastaneye başvurmayı gerektiren) olmak üzere iki ayrı şekilde tanımlandı. Evde kan şeker ölçüm sıklığı günde 3 veya daha fazla ve günde 3 ten az olacak şekilde belirlendi. Diyet uyumu, egzersiz uyumu ve tedavi memnuniyeti hastaların verdiği cevaplara göre iyi ve kötü olarak gruplandırıldı. Hastaların gelir durumları aylık kazançları <1000 TL ve >1000 TL olacak şekilde sınıflandırıldı. Hastaların vücut ağırlıkları kendi beyanlarına göre kaydedildi. İstatiksel analiz için SPSS 17 programı kullanıldı. Verilere ilişkin ortalama değerler için Frequencies ve Means analizleri alınırken, grup karşılaştırmalarında verilerin normal dağılım testlerinde parametrik verilere uymaması nedeniyle non parametrik testlerden Mann Whitney U testi ve Chi-Square testi kullanıldı.  HbA1c değerleri ile korelâsyon analizleri için Spierman’s correlation coefficient analizi kullanıldı. Ortalamalar standart sapmalarla beraber incelendi. P< 0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Toplam 50 hastanın 27’si SCİİ (grup1; yaş ort. 33,3±9,3, 19/27 K), 23 ü YİE (grup2; yaş ort. 33,2±9,1, 11/23 K) gruplarına dâhil edildi. Hastalara ait demografik özellikler tablo 1 de özetlenmiştir. Her iki gurup karşılaştırıldığında yaş, cinsiyet, beden kitle indeksi, medeni durum, eğitim düzeyi, çalışma düzeni açısından anlamlı fark tespit edilmedi. SCİİ grubunda aylık geliri yüksek olanlar YİE grubuna göre anlamlı olarak daha fazlaydı (sırasıyla %59,3 ve %26,1, p 0,039). Hastaların tedavi uyumu ile ilgili sorgulamalarından elde edilen veriler incelendiğinde evde 3 ve daha fazla kan şekeri izlemi yapan hasta oranı SCİİ grubunda %40,7, YİE grubunda %13,0 bulundu ve istatistiksel testlerde bu fark anlamlı bulundu (Tablo 2). Diyet ve egzersiz uyumu açısından iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı, ancak diyet uyumu iyi olan hasta oranı SCİİ grubunda daha yüksekti. Her iki grup hastalarına “şu anda almakta olduğunuz tedavinizden memnun musunuz?” şeklinde sorulan soruya 1.grup hastaları %88,9, ikinci grup hastaları %56,5 oranında evet cevabı verdi.
Hastaların tedavi sonuçlarına ilişkin veriler tablo 3 te özetlenmiştir. Tüm hastaların ortalama diyabet süresi 14,7 yıl olarak bulundu. SCİİ grubunda diyabet tanı süresi 12,7, YİE grubunda ise 17,0 yıldı (p: 0,024). HbA1c ortalamaları tüm hastalar, SCİİ ve YİE gruplarında sırasıyla %8,38, %8,40, %8,36 olarak bulundu ve istatiksel fark tespit edilmedi. SCİİ kullanan hastaların insülin enjeksiyonu uygulanırken son HbA1c değeri ortalamaları %9,19 olarak bulundu. Buna göre SCİİ tedavisine geçtikten sonra hastaların HbA1c ortalamalarında % 0,79 luk bir iyileşme olduğu tespit edildi. Günlük toplam insülin kullanımı tüm hastalarda ortalama 50,7 Ü/gün, SCİİ grubunda 45,2 Ü/gün ve YİE grubunda 57,1 Ü/gün olarak tespit edildi (p: 0,021). Son bir yıllık kilo artışı, haftalık minör hipoglisemi sıklığı, yıllık majör hipoglisemi sıklığı açısından iki grup arasında istatistiksel fark saptanmadı, ancak hipoglisemi sıklığı SCİİ grubunda daha düşük olarak tespit edildi (Tablo 3).
Tüm hastalarda son bir yılda HbA1c düşüşü ve son HbA1c değerleri ile hastaların tedavi uyumu bilgileri ve tedavilerine ilişkin veriler arasında korelasyon olup olmadığı araştırıldı (Tablo 4). Buna göre son HbA1c değeri ile evde KŞT sıklığı arasında zayıf olmakla beraber anlamlı negatif korelasyon (R: -0,374, p: 0,010) ve gelir durumu ile aynı şekilde anlamlı olmakla beraber zayıf negatif korelasyon (R: -0,361, p: 0,013) tespit edildi. Ayrıca hastaların son bir yıldaki kilo artışı ile HbA1c değeri arasında da negatif korelasyon (R: -0,376, p: 0,009) mevcuttu. Beden kitle indeksi düşük olan hastalarda da HbA1c daha düşük olacak şekilde bir korelasyon olmakla beraber bu ilişki istatiksel olarak anlamlı değildi (R: -0,284, p: 0,053). Son bir yıldaki HbA1c düşüşü ile diğer veriler arasında ise istatistiksel anlamı olan korelasyon mevcut değildi. SCİİ kullanan hastaların %96,3 ü önceki tedaviye göre şu anda aldığı tedaviden memnun olduğunu ifade ederken hastaların %88,9’u daha az hipoglisemi yaşadığını, glisemik dalgalanmanın daha az olduğunu ve önceki tedavi dönemi ile karşılaştırıldığında yaşam serbestliğinin daha fazla olduğunu belirtti. Ayrıca hastaların %77,8 i öğün serbestliğinin daha iyi olduğunu ve %59,3 ü de kilo artışının daha az olduğunu belirtti.

Tartışma

Tip 1 diyabet tedavisinde SCİİ yöntemi ile yapılan yoğun insülin tedavisinin çoklu enjeksiyon tedavisine göre daha iyi glisemik kontrol sağladığı (8-11), hipoglisemi oranında azalma sağladığı (9,11,12), kilo artışında kullanılan insülin miktarının azalmasına bağlı olarak sınırlama sağladığı (13) ve yaşam kalitesini arttırdığı (14-16), yapılan bir çok çalışmada gösterilmiştir. Bununla birlikte bu tedavi için uygun adaylar motivasyonu ve hastalığı ile ilgili bilinç düzeyi yüksek olan, hastalığını kontrol etme yeteneği iyi durumda olan hastalardır ve bu faktörler tedavinin başarısını çok fazla etkilemektedir. Bode ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada SCİİ tedavisine geçmeden önce %9,64 olan HbA1c ortalama değerinin %8,24’e düştüğü (8), Chantaleu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %7,6’dan %7,1’e düştüğü (9), Rodrigues ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %9,6 dan %8,3’e düştüğü (10) gösterilmiştir. Çalışmaların çoğunda tip 1 diyabet hastalarında SCİİ tedavisine geçildikten sonra HbA1c değerlerinde %0,5-1,4 arasında düşme görülmüştür. Bu çalışmalarda evde yapılan kapiller kan şeker ölçüm değerlerinde de düşüş olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda SCİİ tedavisi öncesinde %9,19 olan HbA1c ortalama değeri %8,40 e düşmektedir ve bu bulgu literatür bilgileri ile uyumludur. Son HbA1c değerlerine bakıldığında her iki gruba ait ortalama değerler benzer oranda bulunmuştur, ancak SCİİ tedavisi başlanan hastaların önceki glisemik kontrollerinin daha kötü olduğu düşünülürse bu durum glisemik kontrol üzerinde SCİİ tedavisinin YİE ne göre daha başarılı olduğu değerlendirmesi ile çelişmemektedir. YİE grubunda, SCİİ tedavi süreleri ile karşılaştırılabilir uygun HbA1c değerleri mevcut olmadığından iki grup arasındaki HbA1c değişiklikleri çalışmamızda karşılaştırılamamıştır, ancak son bir yıldaki değişim incelendiğinde iki grup arasında fark saptanmamıştır. HbA1c değişimlerinin karşılaştırılmamış olması çalışmamızın retrospektif olma özelliğinden kaynaklanmaktadır ve çalışmamızın olumsuz sayılabilecek bir özelliğidir.
SCİİ tedavisinin glisemik kontrol üzerine etkisinin incelendiği çalışmalarda hipoglisemi sıklığında belirgin azalma gösterilmiştir. Hipoglisemilerdeki azalma YİE ne göre ortalama %70 civarında bildirilmektedir (17). Çalışmamızda hastaların SCİİ öncesi hipoglisemi sıklığı ile ilgili veri bulunmamaktadır, ancak iki grup karşılaştırıldığında haftalık minör hipoglisemi sıklığı %42 oranında daha düşük (1,62, 2,78), yıllık majör hipoglisemi sıklığı ise SCİİ grubunda %52 oranında daha düşük (0,59, 1,21)bulunmuştur.
Çalışmamızda her iki grupta beden kitle endeksi verileri benzer oranda bulunmuştur ve son bir yılda kilo artışına bakıldığında her iki gruptaki ortalama değerler benzer (1,59, 1,56) bulunmuştur. Ancak hastalarımızın SCİİ tedavisine geçmeden önceki kilo verileri dosyadan bulunamamış olup son bir yıldaki kilo artışları da hastaların kendi ifadeleri ile elde edilmiştir. Yaşam kalitesi anketleri ile ilgili veriler çalışmamızda bulunmamakla beraber hastalara tedavi memnuniyeti ile ilgili olarak sorulan genel sorulara SCII kullanan hastalarımızın yüksek oranda olumlu yanıt verdikleri görülmüştür. Hipoglisemi sıklığında ve enjeksiyon sayısında azalma ile beraber glisemik kontroldeki iyileşme olasılıkla bu memnuniyetteki önemli faktörlerdir.
Motivasyon ve tedavi uyumu tüm diyabet hastalarında glisemik kontrolü olumlu etkilemektedir. Çalışmamızda evde kan şeker ölçüm sıklığı artışı, gelir durumu ve son bir yıldaki kilo artışı ile HbA1c değerleri arasında negatif korelâsyon saptanmıştır. Evde daha çok sayıda kan şekeri izlemi yapan ve gelir düzeyi daha iyi olan hastalarda HbA1c düzeylerinin daha düşük olduğu sonucuna varıldı. Evde kan şeker ölçüm sıklığı hasta motivasyonunu gösterebilecek bir parametredir, gelir durumundaki üstünlük ise motivasyon ve tedavi uyumunu geliştirmeye olanak sağlayabilecek bir durumdur ve bu açıdan bakıldığında bizim çalışmamızda aldığımız sonuçlarla uyum faktörlerinin glisemik kontrolde önemli rol oynadığını söyleyebiliriz. Kilo alımına ait veriler hastaların beyanlarına göre kaydedilmiştir. Bu nedenle kilo alımı ve HbA1c düşüşü arasındaki negatif korelasyon güvenilir değildir. Bununla beraber bu hastalarda daha iyi glisemik kontrol ile ilişkili olarak görülebilen hipoglisemiler ve buna bağlı olarak aşırı beslenmenin bir sonucu olarak ta değerlendirilebilir. Diyet uyumu açısından HbA1c ile korelâsyon saptanmamış olmasına karşın anketimizde bu sorgulama da subjektif olarak yapılmış ve hastanın ifadesine göre sınıflama yapılmıştır.

Sonuç

Bu sonuçlar SCİİ tedavisinin çoklu enjeksiyon tedavisi alanlara kıyasla seçilmiş tip 1 diyabetik hastalarda yan etkisi düşük ve tedavi memnuniyeti daha yüksek bir yöntem olduğunu ve glisemik kontrolü iyileştirmede etkili olduğunu düşündürmekte olup, evde kan glikoz izlem sıklığı, hastaların gelir düzeylerinin HbA1c kontrolünde önemli faktörler olduğunu göstermektedir.
 

Kaynaklar

1. The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993;329:977-86.
2. Cander S, İmamoğlu Ş. İnsülin pompası ve yeni insülinlerle tedavi. Diyabet Forumu 2008;4:1-12.
3. Tuncel E, Selimoğlu H. Alternatif İnsülin Uygulama Yolları. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3:27-37.
4. Ercan T, Şazi İmamoğlu R, Ali F. Özkalemkaş, Erdinç E, Ayhan A. Comparison of Metabolic Effects of Continuous Subcutaneous İnsulin İnfusion Treatment With Conventional İnsulin Treatment in Type I diabetes Mellitus. Turkish Journal of Endocrinology 1997;1:18-23.
5. JH DeVries, FJ Snoek, PJ Kostense, N Masurel, RJ Heine. On behalf of the Dutch Insulin Pump Study Group. A Randomized Trial of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion and Intensive Injection Therapy in Type 1 Diabetes for Patients With Long- Standing Poor Glycemic Control. Diabetes Care 2002;25:2074-80.
6. E Quality1 Study Group-Evaluation of QUALITY of Life and Costs in Diabetes Type 1, Nicolucci A, Maione A, Franciosi M, Amoretti R, Busetto E, Capani F, Bruttomesso D, Di Bartolo P, Girelli A, Leonetti F, Morviducci L, Ponzi P, Vitacolonna E. Quality of life and treatment satisfaction in adults with Type 1 diabetes: a comparison between continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injections. Diabetes UK. Diabetic Med 2008;25:213-20.
7. Scheidegger U, Allemann S, Scheidegger K, Diem P. Continuous subcutaneous insulin infusion therapy: effects on quality of life. Swiss Med Wkly 2007;137:476-82.
8. Bode BW, Sabbah HT, Gross TM, Fredrickson LP, Davidson PC. Diabetes management in the new millennium using insulin pump therapy. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:14-20.
9. Chantelau E, Spraul M, Mühlhauser I, Gause R, Berger M. Long-term safety, efficacy and side-effects of continuous subcutaneous insulin infusion treatment for type I (insulin-dependent) diabetes mellitus: a one centre experience. Diabetologia 1989;32:421-6.
10. Rodrigues IA, Reid HA, Ismail K, Amiel SA. Indications and efficacy of
continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy in Type 1 diabetes mellitus: a clinical audit in a specialist service. Diabetes UK. Diabetic Med 2005;22:842-9.
11. Linkeschova R, Raoul M, Bott U, Berger M, Spraul M. Less severe
hypoglycaemia, better metabolic control, and improved quality of life in Type 1 diabetes mellitus with continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy; an observational study of 100 consecutive patients followed for a mean of 2 years. Diabetes UK. Diabetic Med 2002;19:746-51.
12. Boland EA, Grey M, Oesterle A, Fredrickson L, Tamborlane WV. A ‘new’ way to lower risk of severe hypoglycemia, improve metabolic control, and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999;22:1779-84.
13. Bode B, Steed D, Davidson P. Determinants of glycemic control in insulin pump therapy. Diabetes 1997;46:143.
14. McMahon SK, Airey FL, Marangou DA, McElwee KJ, Carne CL, Clarey AJ, Davis EA, Jones TW. Insulin pump therapy in children and adolescents: improvements in key parameters of diabetes management including quality of life. Diabetes UK. Diabetic Med 2004;22:92-6.
15. Scheidegger U, Allemann S, Scheidegger K, Diem P. Continuous subcutaneous insulin infusion therapy: effects on quality of life. Swiss Med Wkly 2007;137:476-82.
16. Hoogma RP, Spijker AJ, van Doorn-Scheele M ve ark. Quality of life and metabolic control in patients with diabetes mellitus type 1 treated by continuous subcutaneous insulin infusion or multiple daily insulin injections. Neth J Med 2004; 62: 383-7.
17. Pickup JC, Renard E. Long-Acting Insulin Analogs Versus Insulin Pump
Therapy for the Treatment of Type 1 and Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2008;31:140-5.