ISSN: 1301-2193 E-ISSN: 1308-9846
  • Turkish Journal of
    Endocrinology and Metabolism

Overlapping Between Thymus Neuroendocrine Carcinoma as an Ectopic Cushing Syndrome and Exogenous Cushing’s Syndrome: A Case Report
Ektopik Cushing Sendromu Olan Timus Nöroendokrin Karsinomu ile Ekzojen Cushing Sendromu Örtüşmesi: Bir Olgu Sunumu
Tabriz University of Medical Science, Endocrine Research Center, Tabriz, Iran
Doi: 10.25179/tjem.2017-56498 - Makale Dili: EN
Turk J Endocrinol Metab
ABSTRACT
Cushing’s syndrome results from an excess production of the hormone cortisol by the adrenal gland. It can be distinguished into ectopic and exogenous, also known as iatrogenic, depending on whether the cause exists inside or outside the body, respectively. The exogenous disease can occur due to the intake of corticosteroids medication. Thymic neu- roendocrine carcinoma is one of the most common etiologies of ecto- pic Cushing’s syndrome. We report a case of overlapping condition between ectopic and exogenous Cushing’s syndromes and discussed the invasive characteristics of thymic low-grade neuroendocrine carci- noma and its capability to transform to a high-grade carcinoma. A 29- year-old male patient was presented with Cushing’s symptoms and hypokalemia. He had a history of repeated weekly dexamethasone in- jections during last year to treat generalized weakness, without physi- cian's prescription. He reported relative improvement in his general condition with the use of corticosteroids. The case was managed as an iatrogenic Cushing’s syndrome because of excessive use of corti- costeroids and low cortisol levels despite suppressed ACTH. He pre- sented with weakness and hypercortisolism eight months after the discontinuation of dexamethasone with an ACTH > 1,500 pg/mL; these features were in favor of ectopic Cushing's syndrome. Also, a thymus mass was detected on imaging. We performed thymus resec- tion due to the early stage of the syndrome and there was no sign of metastasis to other organs. Pathology reported a thymic carcinoid tumor. Normal calcium, PTH, prolactin, and gastrin levels ruled out the involvement of MEN I. Tumor cells were immunoreactive for ACTH, and a whole body scan was performed. An 18-month delay in visiting the doctor and not undergoing whole body scan led to a severe relapse with full-blown Cushing’s syndrome, generalized bone pain, pulmo- nary metastatic nodules, hyperplasic adrenals, and widespread bone metastases as demonstrated by the whole body bone scan. Bilateral adrenalectomy was performed. Metastatic neuroendocrine carcinoma grade III was reported in the pathology. After consultation with an on- cologist, palliative chemotherapy with octreotide was started. He died because of pulmonary metastases, severe opportunistic organism in- fections, and septic shock. This case represented one of endogenous hypercortisolism (ectopic Cushing’s syndrome) masked by the excess exogenous use of glucocorticoids, with unexpected relapse of localized and lowstage thymus neuroendocrine carcinoid tumor. Its conversion to invasive type within less than two years after thymus resection led to adrenals, lungs, and all bones metastases.
ÖZET
Cushing sendromu, adrenal bez tarafından kortizol hormonunun fazla üretimi sonucu gelişir. Buna yol açan sebebin vücudun içinde veya dışında oluşuna gore ektopik ve ekzojen -iyatrojenik olarak da bilinir- şeklinde ayırt edilebilir. Ekzojen hastalık, kortikosteroid ilaç alımına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Timik nöroendokrin karsi- nom, ektopik Cushing sendromunun en sık görülen etiyolojilerin- den biridir. Burada, ektopik ve ekzojen Cushing sendromlarının örtüştüğü bir vaka sunduk ve timik düşük dereceli nöroendokrin karsinomun invaziv özelliklerini ve yüksek dereceli bir karsinoma dönüşme yeteneğini tartıştık. 29 yaşındaki erkek hasta Cushing semptomları ve hipokalemi ile başvurdu. Doktor reçetesi olmaksı- zın, genel halsizliği tedavi etmek için son bir yıl boyunca tekrarla- nan haftalık deksametazon enjeksiyonu öyküsü vardı. Hasta, genel kondisyonunda kortikosteroid kullanımı ile rölatif bir düzelme oldu- ğunu bildirdi. Süprese ACTH'ye rağmen düşük kortizol düzeyleri ve aşırı kortikosteroid kullanımı nedeniyle olgu, iyatrojenik Cushing sendromu olarak ele alındı. Deksametazonun kesilmesinden sekiz ay sonra ACTH düzeyi >1.500 pg/mL olan hasta, hiperkortizolizm ve halsizlik ile başvurdu; bu özellikler ektopik Cushing sendromu lehine idi. Ayrıca, görüntülemede timus kitlesi tespit edildi. Sen- dromun erken evrede olması nedeniyle timus rezeksiyonu yapıldı ve diğer organlara metastaz belirtisi görülmedi. Patoloji tarafından timik karsinoid tümör rapor edildi. Normal kalsiyum, PTH, prolak- tin ve gastrin düzeyleri ile MEN I dışlandı. Tümör hücreleri ACTH için immünreaktifti ve tüm vücut taraması yapıldı. Doktor kontro- lüne 18 aylık bir gecikme ile gelinmesi ve tam vücut taraması ya- pılmaması; tam teşekküllü Cushing sendromu, yaygın kemik ağrısı, pulmoner metastatik nodüller, hiperplazik adrenaller ve tam vücut kemik taramasında gösterildiği gibi yaygın kemik metastazları olan ciddi bir nükse neden oldu. Bilateral adrenalektomi yapıldı. Patoloji tarafından metastatik nöroendokrin karsinom grade III rapor edildi. Bir onkologla istişarede bulunulduktan sonra, oktreotid ile palyatif kemoterapiye başlandı. Hasta pulmoner metastazlar, ciddi fırsatçı organizma enfeksiyonları ve septik şok nedeniyle kaybedildi. Bu ol- guda, aşırı eksojen glukokortikoid kullanımıyla maskelenmiş endo- jen hiperkortizolizm (ektopik Cushing sendromu) ile lokalize ve düşük evre timus nöroendokrin karsinoid tümörün beklenmedik şe- kilde nüksü ve timus rezeksiyonundan sonra iki yıldan kısa bir süre içinde invaziv tipe dönüşerek adrenalde, akciğerde ve tüm kemik- lerde metastazlara yol açması sunuldu.