ISSN: 1301-2193 E-ISSN: 1308-9846
  • Turkish Journal of
    Endocrinology and Metabolism

Overlapping Between Thymus Neuroendocrine Carcinoma as an Ectopic Cushing Syndrome and Exogenous Cushing’s Syndrome: A Case Report
Ektopik Cushing Sendromu Olan Timus Nöroendokrin Karsinomu ile Ekzojen Cushing Sendromu Örtüşmesi: Bir Olgu Sunumu
Tabriz University of Medical Science, Endocrine Research Center, Tabriz, Iran
Doi: 10.25179/tjem.2017-56498 - Makale Dili: EN
Turk J Endocrinol Metab 2019;23:53-57
ABSTRACT
Cushing’s syndrome results from an excess production of the hormone cortisol by the adrenal gland. It can be distinguished into ectopic and exogenous, also known as iatrogenic, depending on whether the cause exists inside or outside the body, respectively. The exogenous disease can occur due to the intake of corticosteroids medication. Thymic neuroendocrine carcinoma is one of the most common etiologies of ectopic Cushing’s syndrome. We report a case of overlapping condition between ectopic and exogenous Cushing’s syndromes and discussed the invasive characteristics of thymic low-grade neuroendocrine carcinoma and its capability to transform to a high-grade carcinoma. A 29-year-old male patient was presented with Cushing’s symptoms and hypokalemia. He had a history of repeated weekly dexamethasone injections during last year to treat generalized weakness, without physician's prescription. He reported relative improvement in his general condition with the use of corticosteroids. The case was managed as an iatrogenic Cushing’s syndrome because of excessive use of corticosteroids and low cortisol levels despite suppressed ACTH. He presented with weakness and hypercortisolism eight months after the discontinuation of dexamethasone with an ACTH >1.500 pg/mL; these features were in favor of ectopic Cushing's syndrome. Also, a thymus mass was detected on imaging. We performed thymus resection due to the early stage of the syndrome and there was no sign of metastasis to other organs. Pathology reported a thymic carcinoid tumor. Normal calcium, PTH, prolactin, and gastrin levels ruled out the involvement of MEN I. Tumor cells were immunoreactive for ACTH, and a whole body scan was performed. An 18-month delay in visiting the doctor and not undergoing whole body scan led to a severe relapse with full-blown Cushing’s syndrome, generalized bone pain, pulmonary metastatic nodules, hyperplasic adrenals, and widespread bone metastases as demonstrated by the whole body bone scan. Bilateral adrenalectomy was performed. Metastatic neuroendocrine carcinoma grade III was reported in the pathology. After consultation with an oncologist, palliative chemotherapy with octreotide was started. He died because of pulmonary metastases, severe opportunistic organism infections, and septic shock. This case represented one of endogenous hypercortisolism (ectopic Cushing’s syndrome) masked by the excess exogenous use of glucocorticoids, with unexpected relapse of localized and lowstage thymus neuroendocrine carcinoid tumor. Its conversion to invasive type within less than two years after thymus resection led to adrenals, lungs, and all bones metastases.
ÖZET
Cushing sendromu, adrenal bez tarafından kortizol hormonunun fazla üretimi sonucu gelişmektedir. Buna yol açan sebebin vücudun içinde veya dışında oluşuna göre ektopik ve ekzojen -iyatrojenik olarak da bilinir- şeklinde ayırt edilebilmektedir. Ekzojen hastalık, kortikosteroid ilaç alımına bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir. Timik nöroendokrin karsinom, ektopik Cushing sendromunun en sık görülen etiyolojilerinden biridir. Bu çalışmada, ektopik ve ekzojen Cushing sendromlarının örtüştüğü bir vaka sunulmuş ve timik düşük dereceli nöroendokrin karsinomun invaziv özelliklerinin ve yüksek dereceli bir karsinoma dönüşme yeteneğinin tartışılması amaçlamıştır. Yirmi dokuz yaşındaki erkek hasta, Cushing semptomları ve hipokalemi ile başvurdu. Doktor reçetesi olmaksızın, genel halsizliği tedavi etmek için son bir yıl boyunca tekrarlanan haftalık deksametazon enjeksiyonu öyküsü vardı. Hasta, genel kondisyonunda kortikosteroid kullanımı ile rölatif bir düzelme olduğunu bildirdi. Süprese ACTH'ye rağmen düşük kortizol düzeyleri ve aşırı kortikosteroid kullanımı nedeniyle olgu, iyatrojenik Cushing sendromu olarak ele alındı. Deksametazonun kesilmesinden sekiz ay sonra ACTH düzeyi >1,500 pg/mL olan hasta, hiperkortizolizm ve hâlsizlik ile başvurdu; bu özellikler ektopik Cushing sendromu lehine idi. Ayrıca, görüntülemede timus kitlesi saptandı. Sendromun erken evrede olması nedeniyle timus rezeksiyonu yapıldı ve diğer organlara metastaz belirtisi görülmedi. Patoloji tarafından timik karsinoid tümör rapor edildi. Normal kalsiyum, PTH, prolaktin ve gastrin düzeyleri ile MEN I dışlandı. Tümör hücreleri ACTH için immünreaktif idi ve tüm vücut taraması yapıldı. Doktor kontrolüne 18 aylık bir gecikme ile gelinmesi ve tam vücut taraması yapılmaması; tam teşekküllü Cushing sendromu, yaygın kemik ağrısı, pulmoner metastatik nodüller, hiperplazik adrenaller ve tam vücut kemik taramasında gösterildiği gibi yaygın kemik metastazları olan ciddi bir nükse neden oldu. Bilateral adrenalektomi yapıldı. Patoloji tarafından metastatik nöroendokrin karsinom grade III olarak rapor edildi. Bir onkologla istişarede bulunulduktan sonra, oktreotid ile palyatif kemoterapiye başlandı. Hasta pulmoner metastazlar, ciddi fırsatçı organizma enfeksiyonları ve septik şok nedeni ile kaybedildi. Bu hastada, aşırı ekzojen glukokortikoid kullanımıyla maskelenmiş endojen hiperkortizolizm (ektopik Cushing sendromu) ile lokalize ve düşük evre timus nöroendokrin karsinoid tümörün beklenmedik şekilde nüksü ve timus rezeksiyonundan sonra iki yıldan kısa bir süre içinde invaziv tipe dönüşerek adrenalde, akciğerde ve tüm kemiklerde metastazlara yol açması sunulmuştur.
Kaynaklar
  1. Alexandraki KI, Grossman AB. The ectopic ACTH syndrome. Rev Endocr Metab Disord. 2010;11:117-126. [Crossref] [PubMed]
  2. Andrés R, Mayordomo JI, Ramón y Cajal S, Tres A. Paraneoplastic Cushing’s syndrome associated to lo- cally advanced thymic carcinoid tumor. Tumori. 2002;88:65-67. [PubMed]
  3. Arora R, Gupta  R, Sharma A, Dinda  AK. Primary neuroendocrine carcinoma of  thymus: a rare  cause of Cushing’s syndrome. Indian  J Pathol Microbiol. 2010;53:148-151.  [Crossref]  [PubMed]
  4. Carrillo-Muñoz A, Onofre-Borja M, Borrego-Borrego R, Chávez-Mercado L, Navarro-Reynoso FP, Ibarra- Pérez C. Atypical intermediate-grade mediastinal carcinoid. Case presentation. Cir Cir. 2011;79:191- 195.
  5. Dutta D, Mukhopadhyay  S, Maisnam I, Ghosh  S, Mukhopadhyay P, Chowdhury  S. Neuroendocrine carcinoma of the  thyroid causing adrenocorti- cotrophic  hormone-dependent Cushing’s syndrome. Thyroid. 2013;23:120-123. [Crossref]   [PubMed]
  6. Asha HS, Sudeep K, Alexander M, Korula A, Gnana- muthu BR, Thomas N. Cushing’s syndrome in a case of thymic carcinoma. Indian J Endocrinol Metab.2011;15:346-348. [Crossref]  [PubMed] [PMC]
  7. de Perrot M, Spiliopoulos A, Fischer S, Totsch M, Keshavjee S. Neuroendocrine carcinoma (carci- noid) of the thymus associated with Cushing’s syn- drome. Ann Thorac Surg.  2002;73:675-681. [Crossref]
  8. Aktas GE, Soyluoglu Demir S, Sarikaya A. Bilateral symmetrical adrenal hypermetabolism on FDG PET/CT due to Cushing syndrome in well differen- tiated neuroendocrine carcinoma. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;35:118-120. [Crossref]  [PubMed]
  9. Matejka G, Toubeau M, Bernard A, Belleville Y, Vail- lant G, Brun JM. [Thymic carcinoid tumor causing paraneoplastic Cushing syndrome. Diagnostic value of double-labelled tomoscintigraphy]. Presse Med. 1996;25:1201-1202. [PubMed]
  10. Schalin-Jäntti C,  Asa SL, Arola  J, Sane  T. Recurrent acute-onset Cushing’s  syndrome 6 years  after removal of  a thymic neuroendocrine  carcinoma: from ectopic ACTH to  CRH. Endocr Pathol.  2013;24:25-29. [Crossref]  [PubMed]
  11. Christakis I, Qiu W, Silva Figueroa AM, Hyde S, Cote GJ, Busaidy NL, Williams M, Grubbs E, Lee JE, Per- rier ND. Clinical features, treatments, and outcomes of patients with thymic carcinoids and multiple endocrine neoplasia type 1 syndrome at MD Anderson cancer center. Horm Cancer. 2016;7:279-287. [Crossref]  [PubMed]
  12. Weksler B,  Holden A, Sullivan  JL. Impact of  positive nodal metastases in  patients with thymic  carcinoma and thymic neuroendocrine  tumors. J Thorac  Oncol. 2015;10:1642-1647. [Crossref]   [PubMed]